1、心脑血管病防治策略 几个热点问题 顼志敏 XU Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 主任医师国家心血管病中心专家委员卫生部脑卒中筛查与防治专家组 专家成员,重大疾病 形势严峻,前三位死因：心脏病占23.1，恶性肿瘤22.3，脑血管病21.3。 心脑血管病合并占总死亡的44.4%,突然的杀手 冠心病 约2000万痛苦的杀手 脑卒中 约4000万尿毒症杀手慢性肾功能不全CKD 约1亿,警惕！三大杀手,我国心脑血管疾病流行现况,脑卒中每年280万人，累积存活1000万人。心肌梗死每年75万人，年轻化, 累积存活1000万人。心力衰竭400-500万人。猝死54万人。肾功能不全约一亿人每年
2、死于心脑血管病300万人；存活的2/3致残。10秒钟就有1人死于心脑血管疾病,年轻化令人担忧,提前得病、提前残废、提前死亡！ 小学生肥胖、高血压病 中学生脂肪肝、动脉硬化 中年人冠心病、高血压病、糖尿病 老年人疾病缠身,悄悄的杀手 高血压 2.66亿 无声的杀手 高血脂 3.02亿甜蜜的杀手 糖尿病+高血糖 2亿微笑的杀手 吸 烟 3.5亿 肥胖和超重 2.8亿 缺乏体力活动、急躁易怒 几亿人,防治：六大危险因素,当前医疗卫生状况,三个先进：药物先进 设备先进 技术先进三个落后： 观念落后以治病为中心，而不是健康促进 体制落后资源80%在大医院，需求80%在社区 机制落后卫生总体状况仅排第14
3、0位,大预防：重视慢性大病的防治，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。大健康：一疾病人群的康复；二最重要的是 “三高”人群的健康；三提高全民族健康水平。 大血管：心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,只要预防， 就能减少一半死亡许多人不是死于疾病， 而是死于无知 中岛宏（前世界卫生组织总干事）,动脉粥样硬化（AS）病程的三个阶段：三次机会：三种花费1）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物+改善生活方式花费：1; - 一级预防减少50-60%的CVD风险2）疾病阶段：冠心病、
4、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：10; - 二级预防减少20-30%的CVD风险:其中药物占绝大多数贡献率!3）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复花费：100; 多花钱少办事,仅延长短暂的痛苦的生命,临床预防学：AS一二三级预防A 阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBB -阻滞剂、控制血压C 降胆固醇、戒烟D 控制糖尿病、饮食E 运动、教育,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/ 破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,AS进
5、展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,ACS后PCI/CABG术后,整个病变过程门诊预防CHD事件转化的战略地位毋庸置疑,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,斑块形成,高血压合并促AS因子,门诊长期预防管理,门诊长期预防管理,ACS病房围手术期,不稳定斑块破裂，导致慢性CHD向ACS不断转换,慢性CHD,ACS,门诊,病房,大部分时间在门诊管理,均为冠状动脉粥样硬化性心脏病,阶段表现为炎症的急性与慢性状态,PC I/CABG术后,循证、规范治疗是最好的预防 CHD“一灌注、四抗”原则,RF AS斑块 SAP破裂凝血血小板CA血栓
6、UAPNSTE STE SD AMI AMI,控制RF抗缺血抗凝、抗血小板再灌注,CA狭窄/阻塞,临床用药依据：国内外各种最新指南并不断随时更新,高血压、高血脂治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压、血脂水平高质量达标预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害高效率保护减少心、脑血管疾病的发病和死亡最高目标改善生活质量长期康复,2014 JNC 8 更新要点,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,何时启动降压治疗,启动降压治疗时机,对于60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等
7、并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,血压治疗目标值指南推荐,血压目标值推荐,对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg； 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,高血压起始用药指南推荐,高血压起始用药推荐,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类
8、利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。,5类减为4类，类退出一线,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009
9、 年基层版) 3.2010中国高血压指南,2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.
10、2%,伴肾脏疾病,21. 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件,降压达标,减少事件,根本 关键,目的 收益,降压本身的益处,平均降低 卒中发生率 50% 心肌梗死 30% 心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用,降压达标是关键，全面防治为根本,常用三类药物及其配方：1)RAS拮抗剂：ACEI(普利) / ARB(沙坦)2)钙拮抗剂： CCB(地平等)3)利尿剂 (噻嗪等),联合治疗最新策略（2+1/ 1
11、+1模式）,利尿剂,CCB,ARB /ACEI,合理用药体会总结（4）纠正5个误区：误区1：高危者未早期重视：达标太少、太晚、且不稳定误区2：特定人群将血压降至过低误区3：中低危病人将血压降的过快：误区4：过分强调降压外作用、过度渲染机理而忽视循证医学误区5：未体现个性化，不合理配伍。,血脂异常-调脂治疗 的最新进展：两种理念：LDL-C达标导向（ESC） 他汀强度导向（ACC/AHA）2014年9月NLA指南患者为中心,指南比较：ACC/AHA 强度导向与 ESC达标导向,1. Stone NJ 等人，美国心脏病学会杂志（J Am Coll Cardiol）2013 年 11 月 7 日 E
12、pub2. 参加临床实践中预防心血管疾病的第五个联合工作组，Eur Heart J 2012;33:16351701,a预期减少,LDL-C 50%,b预期减少 LDL-C 30% 至 50%贝特类、树脂类、盐酸类及依折麦布等药物仅能降低LDL-C水平，却不能带来临床获益尽管甘油三酯水平升高和HDL-C水平降低与CVD风险增加相关，但目前的临床研究证据尚不足以指定明确的治疗目标,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,2013ACC/AHA新指南确定的4类他汀获益人群,临床存在ASCVD者 （包括ACS；
13、MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）原发性LDLC升高 190 mg/dL （4.9mmol/l）者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations),Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4类他汀获益人群治疗方案推荐,ASCV
14、D他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险,临床ASCVD,LDL-C190mg/dl,糖尿病1或2型40-75岁,21岁的成人且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）,高强度降LDL-C50%的他汀日剂量,中等强度降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量,年龄75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）,年龄75岁 或不适用高强度他汀中等强度他汀,高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估
15、10年ASCVD风险7.5%高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,4类他汀获益人群（续）,使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险,IB,10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等-高强度他汀,IA,* 10年ASCVD风险在线计算器,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同他汀及剂
16、量的治疗强度推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD患者首选高强度他汀主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据,高强度他汀用于确诊ASCVD患者的RCT证据,证据显示，阿托伐他汀40-80mg显著降低ASCVD患者的心脑血管事件,16%P=0.005,主要CV事件和死亡,22%P0.001,主要CV事件,25%P=0.02,卒中,17%P=0.02,CV事件,48%P=0.0002,非致死性MI,卒中,主要冠脉事件,16%P=0.03,35%P=0.003,新
17、指南的积极意义,新指南强调对于病人进行整体评估，以病人为中心，以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少新指南引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐启发临床医生重新审视降脂治疗的策略,Right Patients, Right Statin， Right Dosage,但是，高危患者的达标情况不容乐观,中国心血管病杂志2007年5月第5期420-427页,21家省部级医院和6家地县级医院2237名患者（1）2004年1月1日至2006年2月28日间开始服用调脂药物（2）同一药物同一剂量维持2个月,0,20,40,60,80,1
18、00,低危,中危,极高危,高危,达标率（）,依据中国成人血脂异常防治指南,91%,77%,49%,38%,第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究,1、他汀类药物使CHD等危证事件下降30-50%，对抗动脉粥样硬化的疗效已超越了所有其他同类药物:最高目标。2、临床获益与基线LDL降幅呈正相关，LDL水平低比高好。,3、LDL-C底线不低于40mg/dL（1 mmol/L）。4、LDL-C水平是中间指标，临床事件才是最终指标。个体化治疗策略，具体患者具体对待，不笼统拘泥于平均目标。,5、对较高年龄者调脂，既需循证证据，临床探索，提高疗效，注意安全。6、对尚未明显狭窄的冠脉斑块，早期综合干预是主要
19、方向，调脂是重要策略。干预斑块目标及强度还需进一步研究。,7、混合性血脂异常、糖尿病、代谢综合征的控制，可降低CVD“剩余风险”。HDL-C降低和TG升高是协同危险因素。综合干预心血管病多重危险因素，可降剩余风险。8、ACS，强效他汀（阿托伐他汀），在超急期或冠脉重建术前，大剂量（40-80mg）冲击/负荷疗法，可改善预后。,抗动脉粥样硬化的方向与战略：危险因素控制型？AS斑块稳定型？,J. David Spence探索新干预靶点的启示,如果以血脂作为动脉粥样硬化治疗的“门槛”，那么众多患者将失去实现斑块逆转的机会,转变治疗观念,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(s
20、uppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,他汀通过多种途径“稳定逆转斑块”是管理动脉粥样硬化最有效的药物,他汀类药物,MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min),P0.0001,( 5.6%),( 8.3%),P0.0001,( 1.4%),( 3.3%),0,2,4,6,8,与基线相比的变化,阿托伐他汀 10 mg (n=3,977),阿托伐他汀
21、80 mg (n=3,988),10,eGFR,Shepherd J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1131-1139.,TNT-肾功能亚组：阿托伐他汀显著改善肾功能，强化治疗作用更显著,合适的品种：循证医学合适的用法：稳定：长期维持不稳定：尽早、强化他汀冲击用法：PCI, CABG, ACS 短期超大剂量,合适的剂量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小剂量：10mg 常规剂量： 20mg强化剂量： 40mg,合理配伍：强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药安全有效、效价合理,药物治疗学核心原则：治疗强度 病情程度 相匹配中庸之道，不偏不倚！高
22、危强化，低危适度,共勉：坚持真理、修正误区：（a）高危患者根据过时的化验单调药：达标太少、太晚、无目标（b）高危患者使用哪种他汀都一样，且剂量太小：导致抗AS强度不够（c）极高危患者不敢用负荷量他汀：对品牌他汀（立普妥）重视不够（d）死记硬背指南，未体现个性化和动态化调药（e）对于冠脉狭窄，过度重视介入手术，轻视规范药物防治,临床大预防与大保健学：,控制动脉硬化病“333”工程： 3高：高血压、高血脂、DM 3病：心血管病、脑血管病、CKD 3衰：心力衰竭、偏瘫、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋,全面控制动脉粥样硬化的危险因素,有效控制三高：高血压、高血脂、 糖尿病 改善不良生活方式：戒烟、限酒 少吃、多动 减肥、苗条 全社会重视，广泛联盟，从小抓起，模式创新，提高全民族健康水平！,合理用药体会总结（1）牢记4个目标：目标疗法（2）避免忽左忽右：危险分层治疗强度与危险程度匹配（3）掌握“三高三低三化”： 高质量、高效率、高达标；低风险、低费用、低副作用；标准化、个性化、动态化。,谢谢!,
