1、护理查房重症医学科,查房内容,三,二,一,病情汇报,四,健康教育,五,六,病情评估及观察重点,阳性检查及体征,相关护理问题及护理措施,用药指导,什么是胰腺炎？ 是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。 大多数患者的病程呈自限性 20%-30% 患者临床经过 凶险，病死率为5%-10%.,胰腺炎 的概念,常见病因: 确定病因,尤其是病因可能影响急诊处理胆石症(包括胆道微结石) 酒精高脂血症其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物 逆行性胰胆管造影术(ERCP) 后十二指肠乳头旁憩室外伤性, 高钙血症, 腹部手术后胰腺分裂, 壶腹周围癌, 胰腺癌血管炎, 感染性(柯萨奇病毒, 腮腺炎病毒获得
2、性免疫缺陷病毒, 蛔虫症) 自身免疫性(系统性红斑狼疮, 干燥综合征) 抗胰蛋白酶缺乏症等,胰腺炎的病因,临床表现,腹痛,腹胀,腹膜刺激征,发热,休克,黄疸,其他,上腹痛为本病的主要症状,其中近半数放射至背部,起病迅速, 30分钟内疼痛达到高峰,通常难以耐受,持续24小时以上不缓解。,上腹痛为本病的主要症状,其中近半数放射至背部,起病迅速, 30分钟内疼痛达到高峰,通常难以耐受,持续24小时以上不缓解。,临床表现,全身并发症: 心动过速和低血压或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭 有研究表明胸腔积液的出现与A P 严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬
3、 昏迷等胰性脑病表现,实验室检查,胰酶测定：血清淀粉酶测定是被最广泛应用的诊断方法。血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得，血清淀粉酶值明显升高500U/dl（正常值40180U/dl，Somogyi法），其后7天内逐渐降至正常。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80-300U/dl，Somogyi法）具有诊断意义。淀粉酶的测值愈高，诊断的正确率也越高。但淀粉酶值的高低，与病变的轻重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明显升（正常值23300U/L）是诊断急性胰腺炎较客观的指标。,实验室检查,血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过20x109/L
4、。血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有坏死血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良,影像学检查,B超：发病初期2448 h行检查，是诊断胰腺疾病的重要手段 但B超常因急性胰腺炎时的上腹部胀气而影响观察。CT ：作为诊断急性胰腺炎（AP）的标准
5、影像学方法， AP发病72 h后，为CT检查的最佳时机增强CT：无创性诊断胰腺坏死的金标准。 MRI：不比CT优越，仅适用于有肾功能不全或对造影剂过敏的患者腹部X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症。AP发病72 h后，为CT检查的最佳时机,病情汇报,病情汇报,一般资料：患者：沙润田性别：男年龄：27岁文化程度：不详职业：无入院时间：1月25日03：52分入院方式：急诊自行步入病房主诉：腹痛8小时宗教信仰：无既往史：长期饮酒、高脂血症、脂肪肝、高血压、窦性心动过责任医生：张志伟责任护士:张淑静,病情汇报,病情评估： 患者1.25日入院时神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，巩
6、膜无黄染，睑结膜无苍白。腹软，上腹部有压痛，双下肢无水肿。1.27日诉腹痛、腹胀，出现呼吸急促，口唇及甲床轻度紫绀，间断咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸闷、气短、发热，持续鼻导管吸氧，转入监护室入院时生命体征： T:38.3 P:100 次/分 R: 23 次/分 BP:106/68 mmHg,病情汇报,护理级别:特级护理饮食：禁食治疗原则：抗炎，抑酸，保护胃粘膜，护肝，止血 ，化痰住院天数：7天病情演变情况：患者入院时神志清，精神差，自主体位，查体患者腹痛、腹胀，胸部CT.彩超示腹腔积液；双侧胸腔积液；双肺下叶部分肺组织膨胀不全；全腹增强CT示胰腺周围渗出较前片增多，胰尾部低密度影，考虑：坏死
7、性胰腺炎；腹腔及盆腔少量积液；患者病情危重，于01.27患者出现呼吸急促，口唇及甲床轻度紫绀，间断咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸闷、气短、发热，转入ICU 继续治疗,病情汇报,1.25日入院回示：WBC12.02*109/L，中性百分比78.7%， 血淀粉酶正常，血脂肪酶388U/,1.27日结果回示：WBC16.55 109/L, 中性粒细胞比率:92.40 % C-反应蛋白:115.73 mg/l； 降钙素原:0.24 ng/ml；血清脂肪酶:77.3 U/L,全腹增强CT示考虑：坏死性胰腺炎,病情评估及治疗处置：白细胞高，C反应蛋白200 mg/l美罗培南抗感染。抑酸，抑酶，化痰拉索拉唑
8、，生长抑素，氨溴索。肝功、肺脏损害给予还原性谷胱甘肽，乌司他汀抗炎，血液滤过清除炎性介质腹部不适、禁食胃肠减压，中药灌肠,病情汇报,入院诊断考虑：1.重症急性胰腺炎；2.重度脂肪肝；3.高脂血症；4.全身炎症反应综合征；5.多浆膜腔积液,病情汇报,病情汇报,1月25日入院来，间断发热，腹痛腹胀恶心、给于氧气吸入，胃肠减压，给予中药灌肠，患者全身炎症反应重，肝功、肺脏损害，给予乌司他汀抗炎，美罗培南抗感染，拉索拉唑抑酸，生长抑素抑酶，氨溴索化痰，还原型谷胱甘肽等保肝1月27日患者出现呼吸急促，口唇及甲床轻度紫绀，间断咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸闷、气短、发热，全腹增强CT示坏死性胰腺炎，转入监
9、护室治疗，留置股静脉管，行床旁血滤清除炎性介质1月28日患者呼吸频率较快，间断无创呼吸机应用。1月30日，复查血常规白细胞中性比CRP以及PCT等指标较前好转。,病情汇报,1月31日生命体征较前稳定，心率下降，呼吸较前平稳，腹部体征较前好转，暂停血液净化治疗，患者体温基本正常。2月1日肝功较前好转，腹胀较前减轻，增强CT示胰腺渗出较前有所好转，大静脉营养支持，同时给予鼻饲少量面汤防止肠道菌群紊乱。2月2日患者生命体征平稳，转回病房继续专科治疗。,病情观察,病情观察,病情观察,患者入院时发热，腹胀，腹痛，恶心，对症治疗，与之后两天出现腹痛、腹胀严重，今呼吸急促，口唇及甲床轻度紫绀，间断咳嗽，有痰
10、不易咳出，伴鼻塞、胸闷、气短，心率120次/分，应用抗炎，抑酸，抑酶，血滤化痰药物之后，患者正常体温，生命体征平稳,病情观察,1月25日患者明确诊断：急性重症胰腺炎 予以美罗培南治疗，血炎症指标高，间断低热，考虑合并腹腔感染，给予禁食水、抗感染、清除炎症介质、血液净化、抑酸护胃、气道保护治疗，患者肝功能损伤，考虑与重症急性胰腺炎有关，给予保肝退黄治疗，患者呼吸频率较快，考虑与全身炎症反应引起ARDS有关，必要时行呼吸机治疗。,病情观察,1月27日患者出现呼吸急促，口唇及甲床轻度紫绀，间断咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸闷、气短、发热，全腹增强CT示坏死性胰腺炎，转入监护室治疗，留置股静脉管，行床
11、旁血滤清除炎性介质1月28日患者呼吸频率较快，间断无创呼吸机应用。1月30日，复查血常规白细胞中性比CRP以及PCT等指标较前好转。,阳性体征,阳性体征,1月25日入院时CT检查：急性胰腺炎白细胞：12.02*109/L，中性百分比78.7%，血淀粉酶正常，血脂肪酶388U/L，1月27日 结果回示：白细胞16.55 109/L, 中性粒细胞比92.40 % C-反应蛋白:115.73 mg/l；降钙素原:0.24 ng/ml；血清脂肪酶:77.3 U/L 全腹增强CT示考虑：坏死性胰腺炎，腹腔及盆腔少量积液。,1月27日查心脏彩超示三尖瓣少量反流，左室收缩功能正常；腹部彩超示脂肪肝，胸水及腹
12、水彩超示腹腔积液；双侧胸腔积液；胸部CT示双肺下叶渗出性改变，双侧胸腔积液及叶间积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全,阳性体征,1月27日C-反应蛋白115.73mg/L白细胞16.55109/L中性粒细胞数:15.29 109/L,中性粒细胞比率:92.40 %降钙素原:0.24 ng/ml；,2月1日C-反应蛋白:83.77 mg/l白细胞:6.60109/L,中性粒细胞数:4.66 109/L,中性粒细胞比率:70.60 %, 降钙素原:0.22 ng/ml,阳性体征,美罗培南用药前后对比：,一.体温过高,二、疼痛,三.有体液不足的危险,五.活动无耐力,七、潜在并发症,四.焦虑、恐惧,护理问
13、题及相关措施,六.营养失调,护理问题及相关措施,一.体温过高：与胰腺坏死腹腔感染有关（1）病情观察：密切观察患者体温变化及出汗情况，监测并记录生命体征。（2）休息与环境：高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解腹痛、腹胀等症状，必要时给于解痉止痛药：急性胰腺炎往往会引起剧烈的腹痛，通常可根据疼痛程度的不同选择不同的药物 .禁用吗啡（因为可引起oddi括约肌痉挛）。 病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。（3）饮食：早起患者胃肠减压，禁食，待病情趋于稳定尽早留置空肠营养管，滋养肠道,护理问题及相关措施,（4）高热护理：可采用物理降温措施，已逐渐降温为宜，防止虚脱。必要时遵医嘱使用退热药物，遵医
14、嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄和热量散发。（5）口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。（6）用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。,护理问题及相关措施,二、疼痛：与急性期引起腹胀，感染加重有关（1）观察疼痛性质、部位、持续时间、伴随症状。（2）用药护理：（1）可用镇痛药，（2）非药物性缓解疼痛方法 如灌肠，腹部敷芒硝以减轻腹腔压力，腹壁水肿或者是行为疗法：指导式想象（如回忆有趣的往事）、深呼吸、冥想、音乐疗法、生物反馈等。（3）生活护理：协助取舒适体位，以减轻疼痛。可以给于患者腹部按摩。,护理问题及相关措施,（1
15、）监测生命体征、神志、尿量变化，有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水变现。（2）卧床休息，严密观察体温变化（3）必要时温水擦浴，及时更换内衣裤和床单元，被套，保持皮肤清洁干燥。（4）严格根据医嘱给药，保证出入水量平衡，保证水、电解质补充以防虚脱，给于病人每天所需热量及能量,三.有体液不足的危险：与患者体温高，禁食、丢失过多有关,护理问题及相关措施,四.焦虑、恐惧 ：与患者腹胀、疼痛有关1.及时和患者沟通，做好患者的心理护理具备高度责任感，注意言行举止，主动热情接待患者，保持病房整洁安静舒适，使患者获得安全感；悉心周到地治疗、护理，介绍疾病相关知识，使患者认识到自己的疾病非
16、不治之症，消除焦虑、恐惧心理，稳定情绪，树立信心。2.必要时可以应用镇痛药，以减轻病人的不适。,护理问题及相关措施,五、活动无耐力：与高热、禁食、腹胀有关（1）指导病人卧床休息，采取舒适体位，减少机体氧耗量，促进功能的恢复，鼓励患者进行适量的活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。（2）病情观察：观察患者生命体征及意识状态，注意是否发热、呼吸困难、疼痛等症状发生。,护理问题及相关措施,六.营养失调：与患者禁食，低于机体需要量有关（1）加强营养指导，嘱向患者及家属讲明导致营养状况下降的有关因素、禁食的意义及原则，并根据病情变化及时调整。（2）营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养，如高渗葡萄糖
17、液、复方氨基酸、白蛋白或新鲜血等,护理问题及相关措施,七、潜在并发症：多脏器功能不全 急性肝功损害 急性呼吸窘迫综合症加强抗感染治疗及保肝药物的应用，必要时行呼吸机应用,护理评价,1.患者体温得到有效控制，并逐渐恢复正常。2.患者诉疼痛得到缓解或无疼痛。3.患者体液得到及时的补充。4.患者了解所患疾病的相关知识。5. 营养平衡。6.无不良事件发生及并发症的发生。,用药指导,用药指导,（一）抗菌治疗急性期要以抗菌治疗为主 ，加以床旁血滤，加快炎性介质的排出。,用药指导,（二）对症治疗1.高热者可用物理方法降温，持续不退可用退热剂(赖氨匹林、吲哚美辛栓)2. 应用营养药物，以补充反复高热造成水、电
18、解质及营养物质的丢失(复方氨基酸、脂肪乳，高渗糖）3.失眠者医嘱可给于镇痛药物应用,用药指导,（二）对症治疗1.高热者可用物理方法降温，持续不退可用退热剂(赖氨匹林、吲哚美辛栓)2. 应用营养药物，以补充反复高热造成水、电解质及营养物质的丢失(复方氨基酸、脂肪乳，高渗糖）3.失眠者医嘱可给于镇痛药物应用,用药指导,（二）对症治疗1.高热者可用物理方法降温，持续不退可用退热剂(赖氨匹林、吲哚美辛栓)2. 应用营养药物，以补充反复高热造成水、电解质及营养物质的丢失(复方氨基酸、脂肪乳，高渗糖）3.失眠者医嘱可给于镇痛药物应用,用药指导,（三）减轻药物副作用1. 保肝药物还原型谷胱甘肽针、异甘草酸镁注射液2.保护胃粘膜药物泮托拉唑、奥美拉唑3.营养红细胞、补血药物,健康教育,健康教育,健康教育及预防1、禁食期间，加强静脉营养，保证患者每天所需的热量及能量，在肠道功能恢复后，尽早起用肠内营养可以降低炎症反应，增强肠黏膜屏障功能,预防肠源性感染和多器官系统功能不全的发生。,2、休息：急性期患者应卧床休息，一般不宜下床活动；病情稳定后可在室内活动，也不宜过多。,健康教育,提问,1、什么是胰腺炎?2、如何预防及减少潜在并发症？3、胰腺炎的临床表现是什么?4、患者的心理疏导应该怎么做？,
