1、动态心电图-急性心肌缺血的评价,陆军总医院 李俊峡,男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚,诊断误区：ST-T异常=冠心病,男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史诊断为：急性心肌梗死监测心电图无动态演变,早期复极综合征,ST-T异常 冠心病,正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物 高血压 心肌病心肌炎,诊断误区：心电图正常=无冠心病,三支病变缺血向量互相抵消缺血发作间期,重视-心电图的动态变化,动态心电图,1957年发明，1961年，Science“心脏研究的新方
2、法”标志Holter技术正式应用于临床。,1961年动态心电图应用于临床医疗,早期动态心电图主要用于监测心律失常,早期动态心电图系统，仅有2-3个监测通道，主要用 于监测心律失常， 不能对冠状动脉供血作明确诊断,目前：动态心电图广泛应用临床,检测急性心肌缺血胸痛原因的鉴别诊断心律失常性质的确定晕厥性质的诊断与鉴别评价药物的疗效评价PCI、CABG的效果病窦综合征评定起搏器功能心率震荡心率变异T波电交替,DCG是监测心肌缺血不可缺少的技术,急性心肌缺血的动态心电图特征,冠脉发生闭塞时，随着时间的推移，心电 图上出现三种图形,缺血 损伤 坏死,急性心肌缺血的动态心电图特征,DCG对ST段压低心肌缺
3、血的诊断标准,1984年美国国立心肺血液研究院 “三个一”标准 1.ST段压低至少1mm（0.1mV）， 2.发作持续时间至少1min， 3.两次发作间隔至少1min。 1999年，ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”标准中的持续时间1分钟改为5min。,DCG对ST段抬高心肌缺血的诊断标准,“三个一”标准 1.基础ST段在等电位线上者ST段抬高至少1mm 2.发作持续时间至少1min， 3.两次发作间隔至少1min。,ST段压低的三种方式,DCG自动ST段测量点,J点：QRS波与ST段交叉点L点：ST段测量点，在J点后80ms，（心率120 次/分）,50ms ，（心率 120次
4、/分）,J L,急性心肌缺血的动态心电图特征,1、ST段压低 2、ST段抬高 3、T波低平 4、T波高耸（急性早期） 5、急性缺血损伤性阻滞 6、U波倒置 7、急性冠脉综合征致心律失常性猝死 上述心电图骤然变化，可定位诊断,一：ST段压低型,表现1-平时心电图ST正常,发作时ST压低,胸痛发作时ST段压低,一：ST段压低型,表现2-胸痛不发作时心电图ST段压低，胸痛发作时ST段较前压低1mm,胸痛发作,ST压低更明显,二：ST段抬高型,1.过早复极综合症2.完全性左束支阻滞3.永久性心脏起搏器心律4.缺血型ST段抬高5.冠状动脉痉挛型心绞痛（变异性心绞痛）6.梗死后心室壁瘤7.急性心包炎、心肌
5、炎8.Brugada综合征9.脑卒中（脑梗死、脑出血、脑干损伤等）,二：ST段抬高型,胸痛不发作时心电图正常 胸痛发作时ST段弓背向上型抬高1mm,胸痛发作时ST段抬高型,ST段抬高型,三：T波高耸型,发作时胸前导联T波高耸型,三：T波高耸型,胸痛缓解,T波恢复正常,四：T波倒置型,T波两支对称、波形变窄，顶端尖锐 与缺血血管对应,四：T波倒置型-Niagara大瀑布式巨型T波,1.巨大倒置T波。2.常出现在胸导联上。3.演变快速，持续数日后自行消失。4.T波的开口及顶部增宽，T波最低点呈钝圆形。5.不伴ST变化及Q波。6.QT间期显著延长。,四：T波倒置型,心尖肥厚型心肌病T波倒置特点:V4
6、 V5 V3, R4 R5 R3,V4-6 ST段下移,四：T波倒置型,胸痛患者胸前导联T波深、对称性的倒置应高度怀疑前降支近端狭窄Wellen综合症,五：T波伪正常型,平时T波倒置, 发作时T波正常,平时心电图,胸痛发作时T波伪正常型,六：急性缺血损伤阻滞型,定义: 急性心肌缺血损伤期，心电图出现T波增高，ST抬高伴QRS时限延长 机制：激动通过缺血损伤区心肌传导速度减慢 意义：反映心梗面积较大,急性缺血损伤阻滞型,发作时 ST抬高伴QRS延长 缓解时恢复正常,七：U波明显型,V3 ST段抬高，U波明显，提示心肌缺血,八：心律失常型,平时心电图正常,八：心律失常型,急性缺血时出现频发室早,八
7、：心律失常型,胸痛发作出现室速,1.区分性质:明确缺血型ST变化的性质。 2.定位明确:对前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、下壁及心尖部急性心肌缺血、损伤进行定位，粗略判定血管病变支。,动态心电图优越性,动态心电图诊断心肌缺血的影响因素,动态心电图与标准心电图对比，对心肌缺血的诊断受诸多因素影响，且不稳定。 主要原因： 1.体位不同:动态心电图所记录的是日常生活中各种不同状态下的多种体位心电图，有别于静态仰卧体位的常规标准12导联心电图。 2.位置不同:动态心电图探查电极放置位置与常规标准12导联心电图电极位置不同（包括压缩肢体导联或放置较少探查电极采用数学计算推导出的心电图）。,总结,动态性定位性对应性,广而告之,欢迎来稿,,谢 谢,
