1、肩部疼痛的诊断策略,晋江市中医院康复科 陈国旺,不忘初心 方得始终,方向不对，越努力处境越尴尬,肩的解剖界限 ：,三角肌区：指该肌所在的区域。肩胛区：指肩胛骨投射的区域。腋区：顶由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相通。底由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外侧壁、内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和胸锁筋膜构成。外侧壁由肱骨结节沟、肱二头肌短头和喙肱肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。,肩痛的解剖基础：,肩痛的解剖基础：,肩痛的解剖基础：,肩痛的解剖基础：,肩痛的解剖基础：,肩痛的解剖基础：
2、,肩痛诊断的思路：,病因分类,病史症状,体格检查,辅助检查,确诊,病因分类,肩 痛,外源性,内源性,与肩关节活动无关联,与肩关节活动有关联,（偏瘫肩除外）,（运动系统疾患）,病因分类,肩 痛,外源性,内源性,神经源性,内脏源性,带状疱疹,脊柱源性肩痛,偏瘫肩,肺源性肩痛,心脏源性肩痛,横膈下病变,软组织损伤,骨折/脱位,关节炎症,肿瘤,外源性肩痛,带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒具有亲神经性，并沿神经走向发病。患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉过敏感，持续13天而后发疹，亦可无前驱症状即发疹。病变皮肤出现潮红斑丘疹簇集成群的水疱，外周绕以红晕，各簇水疱群间
3、皮肤正常；沿一侧周围神经呈带状分布。一般不超过正中线。,一、神经源性肩痛,外源性肩痛,带状疱疹,一、神经源性肩痛,外源性肩痛,脊柱源性肩痛是由颈椎或胸椎内椎间盘突出或肿瘤/结核侵犯到相应神经所致。肩部疼痛与颈椎活动相关，头前屈缓解，后伸加剧，严重者咳嗽可诱发，为放射痛。颈胸椎活动受限，叩击痛阳性，叩顶试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。X线、MRI检查。,一、神经源性肩痛,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,脊柱源性肩痛,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,脊柱源性肩痛,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,脊柱源性肩痛,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,脊柱源性肩痛,外源性肩痛,偏瘫肩是脑卒中发生后由于
4、肌张力异常、关节囊及韧带松弛导致肩关节处在半脱位状态引起肩关节疼痛、活动障碍等一系列综合性病症。半身不遂、肩痛、活动障碍。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚 、肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2-1横指 ，各向活动障碍，搭肩试验阳性。X线检查。,一、神经源性肩痛,外源性肩痛,肺源性肩痛肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少 ）、体温升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。X线、肺部CT,二、内脏源性肩痛,外源性肩痛,二、内脏源性肩痛,肺源性肩痛,外源性肩痛,二、内脏源性肩痛,肺源性肩痛,外源性肩
5、痛,二、内脏源性肩痛,肺源性肩痛,外源性肩痛,心源性肩痛（左肩）病因不明，可分汇聚学说和异化学说。左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。无特殊体征。心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。,二、内脏源性肩痛,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,心源性肩痛,外源性肩痛,横膈下病变（右肩痛）因肝脓肿、胆囊炎等炎症可刺激右膈神经末梢，膈神经是由第35颈神经组成，主要是第4颈神经，第4颈神经还分出皮支，分布于肩部皮肤。故可出现右肩部皮肤牵涉性疼痛感觉。 右肩疼痛伴原发病的症状如右上腹疼痛，阵发性加剧，恶心呕吐，发热等。体温升高，黄疸，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性。血常规、生化、B超、上腹部CT,二
6、、内脏源性肩痛,内源性肩痛,肩前侧疼痛肩袖损伤（肩胛下肌）肱二头肌长头肌腱炎（滑脱）喙突炎,一、软组织损伤,内源性肩痛,肩外侧疼痛肩峰下滑囊炎钙化性冈上肌腱炎肩峰下撞击综合征,一、软组织损伤,内源性肩痛,肩后侧疼痛肩袖损伤（岗下肌、小圆肌）肩胛上神经卡压（压痛点在肩胛切迹处，肩外展、外旋肌力减弱；冈上肌、冈下肌萎缩，特别是冈下肌萎缩）四边孔综合征（四边孔处的局限压痛，肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限）,一、软组织损伤,内源性肩痛,肌骨超声：使用高频超声（317Hz）诊断人体软组织和骨骼的病变并在其引导下实施实时治疗。现代技术的发展使超声可以分辨毫米级以下的组织，在很多情况下优于核磁共振检查。核
7、磁共振只能提供肌肉、韧带、肌腱、滑囊、骨骼等的静态图像。高分辨率的超声可以提供肌腱、韧带、肌肉、神经、关节囊等相关组织清晰的超声下解剖图像，进而医生可以用超声诊断出肌腱炎症、韧带撕裂、神经卡压、肌肉损伤和关节肿胀等，还可以实施超声引导下的实时治疗。肌骨超声与其他影像学检查相比，有其独特的优势：对软组织有高分辨率的显像；可以进行实时显像；可以对解剖结构进行动态检查；金属植入物对其影响较小；便携、价格便宜、无放射性等，特别适合于妇女和儿童，可进行引导下治疗，没有明显的禁忌证。当然，这项检查也有其不足之处，例如，视野的限制，穿透性不足，对关节内部结构探查受限，对骨关节疾病的诊断不够精确等。另外，其对
8、操作者依赖大（互动）,一、软组织损伤,内源性肩痛,一、软组织损伤,内源性肩痛,粘连性肩关节囊炎肩关节疼痛，昼轻夜重，伴功能障碍肩关节广泛压痛，各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显， “扛肩”现象，晚期三角肌可发生废用性肌萎缩X线、MRI,二、关节炎症,内源性肩痛,肩锁关节炎肩锁关节处局部肿痛，肩关节上举150以上或极度被动内收可加剧。肩锁关节处肿胀、压痛明显，肩关节上举、水平内收受限。X线、MRI,二、关节炎症,内源性肩痛,化脓性肩关节炎发热，肩关节肿痛，伴功能障碍体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛，各方向活动均可受限。血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI,二、关节炎症,内
9、源性肩痛,化脓性肩关节炎,二、关节炎症,内源性肩痛,化脓性肩关节炎,二、关节炎症,内源性肩痛,盂肱关节骨关节炎受寒、过度运动史，肩关节酸痛不适肩关节活动基本正常，肩部广泛性轻压痛，余无明显阳性体征。X线、MRI,二、关节炎症,内源性肩痛,肱骨外科颈骨折锁骨骨折肩峰骨折（疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及骨擦音等 ）肱骨前脱位（关节疼痛与肿胀、畸形、弹性固定及关节窝空虚 ）X线、CT,三、骨折/脱位,内源性肩痛,四、肿瘤/结核,肩关节疼痛呈持续性，夜间疼痛明显，进行性加剧，可伴活动不利或活动受限。或有全身性症状。肩部可触及肿块，压痛明显，叩击痛阳性血常规、生化、肿瘤标志物、X线、CT、MRI病理检查,内源性肩痛,四、肿瘤/结核,内源性肩痛,四、肿瘤/结核,内源性肩痛,四、肿瘤/结核,总结 ：,详询病史仔细的体检（叩诊是重点）必要的辅助检查绷紧一颗怀疑的心,向大家学习、共同进步,谢谢大家,
