1、心内四科 肖齐凤,2016.8.8,护士病情观察技巧,病情观察的意义 重 要,护理人员应具备的条件,敏锐的观察力和应急的处理能力 +高度的责任心和严谨的工作作风 +医学知识基础 +勤：,护理人员应具备的条件,敏锐的观察力和应急的处理能力 +高度的责任心和严谨的工作作风 +医学知识基础 +勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、 勤记录,学 习 内 容,一、病情观察的概念（了解）二、病情观察的内容（熟悉）三、病情观察实用技巧（掌握）,一、什么是病情观察,视、听、嗅、触 直接观察法 +病史+医学知识 辅助工具测、量 间接观察法 做出疾病状况和健康评估的过程,二、病情观察内容,一般情况的观察 特殊系统的
2、观察特殊问题的观察临床常见危重症观察,病情观察内容,发育与体型 一般情况的观察 饮食与营养 特殊系统的观察 面容与表情特殊问题的观察 体位临床常见危重症观察 姿势与步态 皮肤与黏膜,病情观察内容,发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,病情观察内容,饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中
3、等、不良三个等级对营养状态进行描述。营养状态异常包括营养不良和营养过剩,病情观察内容,面容与表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）贫血面容5）满月面容 6）甲亢面容7）肾病面容 8）肝病面容9）伤寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容,急性病容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,二尖瓣面容,肾上腺肿瘤,肝病面容,病情观察内容,体 位 主动体位 被动体位 被迫体位,病情观察内容,姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：见于脊髓痨患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于
4、腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,病情观察内容,皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化,病情观察内容,神经系统 一般情况的观察 循环系统 特殊系统的观察 呼吸系统特殊问题的观察 泌尿系统临床常见危重症观察 消化系统,病情观察内容,【神经系统的观察】 1、 意识 2、 瞳孔,病情观察内容,【神经系统的观察】 1、意识 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经
5、中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,病情观察内容,【神经系统的观察】意识障碍程度的判断嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,病情观察内容,【神经系统的观察】意识障碍程度的判断昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷：是
6、最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。,病情观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2mm 5mm。,病情观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔 双侧瞳孔散大瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大。 常见于：颅内压增高、 颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,病情观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔 双侧瞳孔缩小瞳孔直径 2mm，为瞳孔缩小 1mm ，为针尖样瞳孔 常见于有机磷农药中毒、氯丙 嗪中毒、吗啡等药物中毒。,病情观察内容,【神经系统的观察】两侧瞳孔大小不等: 提示为脑疝早期 瞳孔对光反应消失： 常见于
7、危重或深昏迷患者,病情观察内容,【神经系统的观察】2、瞳孔瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病,病情观察内容,【循环系统的观察】 1、 心率 2、 心律 3、 脉搏 4、 血压,病情观察内容,【循环系统的观察】 1.心率（HR）：成人60-100次/分。 60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,【循环系统的观察】 2.心律：为心脏跳动的节律，正
8、常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,病情观察内容,【循环系统的观察】 3.脉搏： A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,病情观察内容,【循环系统的观察】 B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,病情观察内容,病情观察内容【循环系统的观察】4.血压:正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压6
9、0-89mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。,病情观察内容,【循环系统的观察】高血压 成人收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg低血压 血压低于90/60mmHg,【呼吸系统的观察】正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则。1.频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,病情
10、观察内容,病情观察内容,【呼吸系统的观察】2.深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,病情观察内容,【呼吸系统的观察】3.节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,病情观察内容,【呼吸系统的观察】4.声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停,病情观察内容,【呼吸系统的观察】5.呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性
11、肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,病情观察内容,【泌尿系统观察】1.常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,病情观察内容,【泌尿系统观察】2.常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,病情
12、观察内容,【泌尿系统观察】3.气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4.酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5.尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,病情观察内容,【泌尿系统观察】6.常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,病情观察内容,【消化系统观察】 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道
13、梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,【消化系统观察】呕吐物,时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状,病情观察内容,性状： 幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。 量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。,病情观察内容,【消化系统观察】呕吐物,时间： 清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。方式： 中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的患者。 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中
14、可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感,病情观察内容,【消化系统观察】呕吐物,颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。 气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。,病情观察内容,【消化系统观察】呕吐物,伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,病情观察内容,【消化系统观察】呕吐物,包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,病情观察内容,【消化系统观察】排泄物
15、,病情观察内容,一般情况的观察 压疮 特殊系统的观察 坠床/跌倒特殊问题的观察 引流管临床常见危重症观察 监护仪,病情观察内容,【压疮观察】,评估：入院100%评估、术后、危险因子发生变化、病重病危班班 措施：交接：部位、范围、分期,病情观察内容,【坠床/跌倒观察】,评估：入院100%评估、术后、危险因子发生变化、首次下床、病重病危班班措施：交接：高危患者重点交接,病情观察内容,【管路观察】,名称作用期限标识通畅度引流液：量、色、质,病情观察内容,【监护仪观察】,病房常用模块监护目的：？报警值设置并动态调整报警处理不要盲目相信机器，要有自己的判断,心电监护仪界面,病情观察内容,一般情况的观察
16、特殊系统的观察 特殊问题的观察 休克临床常见危重症观察 急性左心衰 车祸外伤,病情观察内容,【休克观察】,经,-,伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。,休克（shock）： 是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。,病情观察内容,【休克观察】,经,-,伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。,是一个有着复杂病理生理过程的临床综合征。虽 然休克病因各异，类型不一，临床表现也不尽相 同，但其本质相同，即休克发生后机体重
17、要器官微循环处于低灌注流状态，导致细胞缺血缺氧，细胞代谢异常，继续发展可导致细胞损害、代谢紊乱，组织结构损伤，重要器官功能失常，最终出现MODS,病情观察内容,【休克观察】,早期发现尤为重要观察意识和表情 观察末梢循环 观察周围浅静脉的充盈度：病人穿刺困难观察体温、脉搏、血压、呼吸和脉压观察尿量、尿的相对密度,病情观察内容,【急性左心衰观察】,经,-,伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。,早期症状的观察： 1、呼吸困难 2、咳嗽 3、心率和心律的改变 4、体重的变化 5、夜尿增多 6、观察神志状态的变控制滴速，依据年龄、病情、药物性质,病情观察内容,【车祸外伤观察】,经,-,伤
18、、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。,生命体征意识状态警惕内脏出血避免二次伤害保障静脉通道畅通,三、临床护士病情观察实用技巧,观念的树立 值班护士是整个病区的掌控人，强调区域化管理 我的病人我负责 我的病房归我管,三、临床护士病情观察实用技巧,信心的建立 我是一位合格的护士；我是一位优秀的护士 我学习 我进步 我能行,三、临床护士病情观察实用技巧,病房概况熟悉 病人个体的病情观察,临床护士病情观察实用技巧,【病房概况熟悉】 如 地面有无水迹 ，有无障碍物 ， 光线如何，有无异味，有无易燃物品 ，设施设备有无损坏，有无形迹可疑人物等,临床护士病情观察实用技巧,【病人个体病情观察】
19、一般情况生命体征重点问题,临床护士病情观察实用技巧,【病人个体病情观察】（一）看一般情况 1、面容 2、表情 3、精神 4、语言 5、体位,临床护士病情观察实用技巧,【病人个体病情观察】（二）看生命体征 1、心率 2、血压 3、呼吸 4、体温 5、血样饱和度 6、疼痛,临床护士病情观察实用技巧,【病人个体病情观察】（三）看重点问题 1、病人来干什么的（主诉、诊断） 2、手术病人：手术部位、引流管、潜在并发症,临床护士病情观察实用技巧,【病人个体病情观察】（三）看重点问题 3、危重病人：生命体征 、相关数据 、并发症或潜在问题、患者及家属态度情绪 4、特殊情况病人：（1）心理障碍、精神病（2）纠
20、纷倾向、治疗不满意（3）我们存在缺陷的 （4）特殊用药,临床护士病情观察实用技巧,【病人个体病情观察】（三）看重点问题 5、看用药、管路 注意观察药物 ： 作用 副作用,临床护士病情观察实用技巧,【病人个体病情观察】 （三）看重点问题 6、看 “危险因素 ” 评估 、 措施 、 现状,临床护士病情观察实用技巧,病情观察的形式 结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察,临床护士病情观察实用技巧,病情观察的原则 从病房概况到具体病人 从全身到局部 从现存到潜在,临床护士病情观察实用技巧,善于观察 善于汇报 善于处理 善于协调,找出你工作中的重点内容重点病人重点时间段重点环节重点观察点重点措施 轻松、快乐的工作生活！,分组讨论,案例1 工作中需按照护理级别巡视患者，在巡视时你要观察什么？案例2 有一车祸2小时入院患者，入院查体未见骨折，患者述腹痛，生命体征平稳。你在接下来的病情观察中要做什么？案例3 今日是手术日，同时病房内还有2个病重患者，分别是急性心梗第7天患者，心功能3级第2天患者。请你说出今天的重点病人是？并分别说出观察要点？,做 一 个 “心 中 有 数” 的 护 士,做一个“心中有数”的护士！,
