威海市居民基本医疗保险门诊统筹病种备案表姓 名 性 别 联系电话社会保障号（身份证号）普通门诊慢性病 1.2.疾 病名 称 特定门诊慢性病 1.2.病 情 简 介具 体治 疗意 见医师签字： 科主任签字：年 月 日定点医疗机构意见：（盖章）年 月 日经办机构意见：（盖章）年 月 日注：本表一式三份，参保居民、定点医疗机构、经办 机构各一份。
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