太原市特种作业人员体检表时间： 年 月 日姓 名 性别 出生年月文化程度 身份证号申请工种 从事本工作所限工作单位（照片）下列疾病或者情况（如具有，在“”内打“” ，不具有不打）本人申报 器质性心脏病 高血压 癫痫 眩晕症 恐高症 美尼尔氏症 精神病 神经官能症 脑外伤后遗症身高 厘米 体重 kg 四肢外科 关节 其它医师意见：签字：血压 KPa（mmHg） 心率 次/分神经及精神 呼吸系统心脏及血管 腹部器官内科其 它医师意见：签字：视力 左： 右： 矫正视力 左： 右：眼睛辩色力 其它眼病医师意见：签字：听力 左： 米 右： 米 耳疾耳鼻嗅觉 耳及鼻窦医师意见：签字：五官科齿 医师签字：胸部 X 光检 查 医师签字：心电图 （检验单附后） 血常规 （检验单附后） 体检结论 医院负责人签字：体检医院（盖章）：说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
