1、,急诊科 韩肇丹,危重病监测,危重病监测的内容,概 述分级监测系统监测组合监测,一、概述,理想监护系统的标准危重程度及预后监测四型三线法病例分型,1.理想监护系统的标准,(1) 病人管理的可持续性。 (2) 技术的高度准确性。 (3) 资料的可解释性。 (4) 高度的敏感性。 (5) 可重复性。 (6) 实用性。 (7) 低危。 (8) 廉。,概述,2. 危重程度及预后的监测,（1）预后的决定因素 （2）急性生理与以往健康评价系统（APACHE ,） Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （3）出院死亡率预测,概述,（1）预后的决定因素,
2、病人的因素(before treatment)疾病类型生理储备年龄和慢性病 疾病严重程度,治疗的因素(after treatment)治疗类型治疗的使用治疗时机和过程对治疗的反应,（2）急性生理与以往健康评价系统（APACHE -）,（3）出院死亡率预测,Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S R=住院死亡危险性 D=比照特殊疾病的相对危险性(范围 -3.35 to +0.89) s=急诊手术的附加值(0.603) Ln=Loge,3.四型三线法病例分型,单纯病例 复杂病例 AB型 中 线 CD型 一般处理 紧急处理 不需抢救 需要抢救 A型 B型 C型 D型
3、辅线1 辅线2,医生行为四分图,高 复杂疑难病例 复杂危重病例 （C型） （D型） 缓措施（慎重处理） 急措施（积极抢救） 关 高度关注 高度关注 注 度 单纯普通病例 单纯急症病例 （A型） （B型） 缓措施（一般处理） 急措施（紧急处理） 低 低度关注 低度关注 缓 措 施 急,二、分级监测,1.传统的强制监护指标2.传统的二级监护指标3.仅在特定情况下有价值 的监护指标4.允许使用但临床有争议 的监护指标,1.传统的强制监护指标,心电图。无创或有创血压。体温。尿量。精神状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础血糖。血红蛋白。,2. 传统的二级监护指标,脉冲氧饱和度,经皮/角膜氧合。左右心灌
4、注压。混合静脉氧胞和度。氧输送和氧摄取。乳酸水平和清除率。,3.仅在特定情况下有价值的监护指标,颅内压。颅内温。心动图。体感和脑干诱发电位。潮气末二氧化碳分压，尤其时。冲击伤和再灌注后的腔室压力。血清渗透压。,4.允许使用但临床有争议的监护指标,胃肠粘模内p: 对所有类型的休克。无创心排量: 对低血容量和低心排状态。右心射血分数: 对肺梗塞。持续动脉血气。持续动脉化学。经食道多普勒: 观察心包填塞和全心功能不全。,三、各器官系统的监护,神经系统呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统营养代谢血液系统,(一)中枢神经系统监测,1.格拉斯哥-匹兹堡积分(Glassgow-pittsburgh Scale)
5、 (1)运动反应 (2)言语反应 能按吩咐动作 6 有定向力 5 有局限定位反应 5 对话混乱 4 曲屈逃避反应 4 不适当的用语 3 肢体异常曲屈 3 不能理解的言语 2 肢体直伸 2 无言语反应 1 肢体无反应 1 (3)睁眼动作 自主睁眼 4 语言刺激引起睁眼 3 疼痛刺激引起睁眼 2 无反应 1,Glassgow Coma Scale,1.格拉斯哥-匹兹堡积分(Glassgow-pittsburgh Scale),(4)瞳孔对光反应 (5)脑干反射 正常 5 全部存在 5 迟钝 4 睫毛反射消失 4 两侧反应不同 3 角膜反射消失 3 两侧大小不等 2 眼脑及眼前庭反射消失 2 无反应
6、 1 上述反射均消失 1 (6)抽搐 (7)自发性呼吸 无抽搐 5 正常 5 局限性抽搐 4 周期性 4 阵发性大发作 3 中枢性过度换气 3 连续性大发作 2 不规则/低呼吸 2 松弛状态 1 无 1,2.颅脑创伤的监测分级,水 平 监 测 项 目 适 用 对 象Level 1 心电图/脉冲血氧饱合度/动脉压 GCS 8，CT扫描只有小病灶并且不 /体温尿量/血气/电解质/血糖 需要镇静和通气的病人 /乳酸/GCS/经颅多谱勒/脑电图Level 2 Level 1 + 颅内压/脑灌注压 GCS 8和/或CT有大病灶并且需 CPP=MAP-ICP）/潮气末 PCO2 要镇静和通气的病人Leve
7、l 3 Level 2 + 肺动脉和颈静脉导管 GCS 8和/或CT有大病灶，或是多 发伤或持续颅内压增高的病人 （CSF引流和甘露醇治疗仍然ICP 20mmHg）,(二)呼吸系统监测,换气功能通气功能通气贮量呼吸力学,1.换气功能监测,肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2 呼吸指数(RI=P(A-a)O2 /PaO2 ) 动脉-肺泡氧分压比(PaO2 /PAO2 )静脉血掺杂(QVA/Qt )或肺内分流(Qs/Qt when FiO2 =1)通气血流比(VA/QC ),（1）肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2 ,【适应证】判断低氧血症的病生机制,指导呼吸衰竭的治疗; 计算肺内分流量,吸纯氧时主
8、要反映解剖分流。【影响因素】吸空气时受 解剖分流(2-3%); V/Q比失调; 弥散障碍的影响。【方法】在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算： P(A-a)O2 PAO2 - PaO2 PAO2 PiO2 PACO2 FiO2 (1FiO2 )R PiO2 (PB PH2O )FiO2 PAO2 为肺泡氧分压；PiO2 为吸入气氧分压；PACO2 为肺泡CO2 分压，其数值与PaCO2 相等；FiO2 为吸入气氧浓度；PB 为大气压，海平面约100kPa；PH2O 为饱和水蒸汽压，37C时6.3kPa; R为呼吸商，通常以0.8计算。,（2）呼吸指数(RI=P(A-a)O2 /PaO2
9、 ),【意义】 0.1-0.37 正常1.8 机械通气的指征2.0 机械通气病人脱机的相对禁忌征,（3）动脉-肺泡氧分压比(PaO2 /PAO2 ),【适应证】低氧血症；氧疗中。【方法】 PaO2 值也由血气分析测得，PAO2 的计算同上。【意义】 PaO2 /PA O2 和P(A-a)O2 均反映换气功能，但 前者更恒定，故常用于估计改变FiO2 对PaO2 的影响；PaCO2 或V/Q改变时，PaO2 /PAO2 会 发生变化。【正常值】约为0.8。任何吸氧浓度下的参照低限为0.75。,(4)静脉血掺杂(QVA/Qt )或肺内分流(Qs/Qt when FiO2 =1),【适应证】各类呼吸
10、衰竭，尤其是ARDS；难以纠正的低氧血症。【方法】 吸纯氧15mim后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析 按下式计算: Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2) Qs 0.0031P(A-a)O2 或 100% Qt (CaO2CvO2 )0.0031P(A-a)O2 对未插飘浮导管者，(CaO2CvO2 )正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估计。【意义】 10% 正常 10-19% 很少需要支持治疗 20-29% 心肺功能受限的病人要威胁生命 30% 通常需要显著的心肺支持,（5）通气血流比(VA/QC ),【适应证】各类呼吸衰竭 V
11、A/QC 减少:肺不张、神经-肌肉疾患、COPD、气胸； VA/QC 增加:肺梗死、休克、正压通气。【方法】 用肺扫描直接测肺通气量和肺血流量，计算比值。 采血获得动脉、混合静脉血CO2 含量(CaCO2 、CvCO2 )和PaO2 ，按下式计算： VA/QC2.58(CvCO2CaCO2 )PA O2 【参考值】0.8左右。,不准确的 SpO2 的读数可能发生在,黄疸心输出量染料碳氧血红蛋白水平升高甲床光泽异常血红蛋白血症,直接强光照射皮肤色素沉着灌注受损低 SaO2 心动过缓,2.通气功能监测,（1） CO2 分压(PaCO2 ，tc-PCO2 ，PECO2) 【注意点】未经校正的tc-P
12、CO2 值约为PaCO2 的1.5倍，校正后的值则与后者相近，浮肿或末梢循环不良时tc-PCO2 不能反映血气情况；PECO2 受死腔量影响，一般为PaCO2 的0.7倍。（2）潮气量(VT )和每分钟呼气量(VE )（3）死腔量潮气量(VD /VT )【方法】 VD/VT (PaCO2PECO2 )PaCO2 【参考值】0.20.4。,3.通气贮量监测,【适应证】呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前。 【方法】测定肺活量(VC)、最大通气量(MVV)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比(FEV1 %)。,4.呼吸力学监测,(1)用力吸气负压 (2)有效静
13、态总顺应性(Cst )和气道阻力(Raw )(3)静态与动态顺应性曲线,(三)循环系统监测,1.一般监测意识 体温 脉搏生命体征 呼吸 血压尿量,2.特殊监测中心静脉压肺动脉嵌压心输出量血管阻力心室作功,1.一般监测,表 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表 现 估计失血量期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量 （%）代 神清 正常 收缩压 ls内 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100- 90 迟缓 塌陷 25-35 20-40%抑 中 淡漠 200 12 kPa 充
14、盈 ml/hr 800-1600ml制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40% 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml,持续混合静脉氧饱和度监测SWAN-GANZ导管,SWAN-GANZ导管留置图,2.特殊监测,(1)中心静脉压（CVP）反映相对血容量和右心功能。影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、 胸腔积液等。正常值：0.490.98kPa(510cmH2O）要求：校零，动态和连续观察。,2.特殊监测,（2）肺动脉楔压（PAWP）较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）图。影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病
15、变等。正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿； 0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。,图：肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系,2.特殊监测,（3）心排量（C0） 热稀释（Thermodi1ution） 计算： V（Tb- Ti）K1K2 CO= dTb/dt CI=COBSA CI正常值2.83.6 L/min/m2,2.特殊监测,（4）血管阻力 (MAP-CVP)SVR(I)=80(60) CO(CI) =17602600dynecm-5m2(13201950kPaL-1m2) (MAP-PCWP） PVR(I)=80(60) C
16、O(CI) =4522.5dynescm-5m2(34169kPaL-1m2),2.特殊监测,（5）心室作功 LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144 =4468 gm/m2RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =48 gm/m2,(四)肾功能的监护,1.尿量、尿比重、尿渗透压2.自由水清除率(Clearance of free H2 O) CH2 O =UO/hr(1-Uosm/Posm) -25-30:肾功能改变; -15-25:轻中度损害; 0-15:严重损害.3.滤过钠排泄分数(FENa ) (U/P)Na 1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻. 100% (U/P)
17、Cr 1:肾前性氮质血症,急性肾小球肾炎4.肾衰指数 UNa (mmol/L) 2:ARF (U/P)Cr 1:非ARF,(五)胃肠功能监护,胃肠粘膜内pH（pHi）- 胃肠粘膜张力导管胃肠影象和消化道内窥镜检查大便培养和球杆比粪常规和肠鸣音肠腔内压力,1.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管,理论依据:假设空腔脏器组织中和腔内CO2的弥散处于一种平衡状态；组织内的HCO3-浓度和动脉血的HCO3-浓度是一样的。由亨-哈方程推导： HCO3-a测量公式 pHi = pKa +log - - - - - - 公式1 PrCO2F 其中pKa6.1，HCO3-a为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度
18、，PrCO2为局部空腔脏器内CO2浓度，为CO2在导管尖端气囊内不同溶液（生理盐水-0.03或磷酸缓冲液）中的溶解系数，F为不同平衡时间（至少60分钟）的校正因子。意义:一般认为pHi7.32为异常，数值越低，预后越差；pHi7.24一般都有消化道出血。,1.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管,影响因素：PrCO2不能真实反映粘膜内的CO2浓度：胆汁返流、呼酸或呼碱、摄入含苏打的饮料等；动脉血HCO3-不能反映粘膜内HCO3-：补碱、肾衰或糖尿病酮症酸中毒时。如果出现上述情况，就要进一步观察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有学者认为组织动脉PCO2差值在反映病理
19、生理变化方面比pHi似乎更具有特异性。 PgCO2KpHa pHi = log - - - - - - - -公式2 PaCO2,1.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管,注意事项 表 参数混淆的鉴定 容易混淆的因素 注 意 事 项导管位置 用X线检查正确的位置。H2受体阻断剂或 常规使用不需要；若胃液pH4，给一个静脉剂量并观 质子泵抑制剂 察反应60-90分钟。吸引 正常人主动吸引对胃PCO2无影响；停止吸引30-60分 钟观察PgCO2的反应。PgCO210mm 40-50% 30-39% 13mm 上臂中部肌肉周长 M20.2 40-50% 30-39% 18.6 肌酐身高指数 1
20、60-80% 40-59% 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验 + + + -氮平衡 1g -5-10 -10-15 -15,(七）血液系统监测,（一）一级过筛实验毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。（二）二级过筛实验通过三“T”试验将凝血因子缺陷分成5组 PTT PT TT ,四、组合监测,(一)组织氧合 1.输入变化 (1) 动脉血氧分压 PaO2 和氧饱和度SaO2 (2) 氧输送(DO2 ) 2.经皮氧分压 tPO2 3.利用变化 (1) 氧消耗 (VO2 ) (2) 氧摄取率 (O2ER) 4.输出变化 (1) 混合静脉血氧分压 Pv
21、O2 和氧饱和度 SvO2 (2) 乳酸 5.终末器官功能,四、组合监测,(二)持续 SvO2 监测 1.SvO2 的价值 SvO2 与PvO2 处在氧离曲线的线性相关部分, 1mmHg的PvO2 产生2%的SvO2 变化。 2.SvO2 的参考值及其临床意义 73-85% 正常 60% 较少见心肺功能不稳定 50% 常与厌氧代谢有关 VO2 ( SvO2 =SaO2 - ) CO1.39Hb,四、组合监测,3.SvO2 变化的常见原因 (1)SvO2: CO:心衰； SaO2:肺疾患； Hb:贫血； VO2:抽搐、发热、寒战。 (2)SvO2: DO2到组织:心输出量增加,吸氧浓度增加； VO2:低温，神经肌肉阻滞； O2 ER:脓毒症，紫绀，硝普钠； 左向右心内分流； 严重二尖瓣返流； 人为肺动脉导管嵌顿。,致谢,
