1、水电解质和酸碱平衡紊乱大坪医院ICU周健,各年龄期体液的分布（占体重的%）,电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔 mol（克分子量） mmol 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） 换算：摩尔/L= 溶质的百分浓度（%）10/分子量 （原子量） 例： 0.9%NaCl= 0.9 10/ 58.5=0.154mol/L =154mmol/L,渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的任何物质溶于1ml水中产生1mOsm的渗透压,1ml水,1mmol,1mOsm,对于非电解质,1mmol葡萄糖,1mOsm渗透压,2mOsm渗透压,
2、1mmolNacl,对于电解质,1mmolCacl2,3mOsm渗透压,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,液体张力,等张液：溶液的渗透压接近血浆. 等张含钠液：1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液：1
3、000ml内含钠50mmol（注意：血浆中Na:Cl=3:2）,阴离子间隙,阴离子隙（AG）是指细胞外液中所测的阳离子总数和阴离子总数之差。 即: AG=(Na+K+)(ClHCO3) （12-20mmol/L） 或 AG=Na+(ClHCO3) （ 8-16mmol/L）,水的来源与去路,水的来源 饮水:1200ml/d食物水:1000ml/d代谢水:300ml/d总量:2500ml/d,水的去路肾排出10002000ml肺排出200-400ml皮肤蒸发 300600ml粪便排出100200ml,钠 平 衡,钠的含量与分布总量45-50mmol/kg体重 44%于细胞外液，9在细胞内液47在
4、骨骼中，但只有45可交换，其余55以骨盐形式存在总体可交换钠为74,钠代谢的调节主要通过肾脏排出调控能力强大有一定的滞后性48h后调节能力开始增强72h达高峰急性钠紊乱是细胞外液的紊乱慢性则是可交换钠的紊乱,水、钠代谢紊乱,水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切。临床上通常采用的方法分为脱水（包括失钠）和水中毒进行讨论。,脱 水,脱水（dehydration）系指体液容量的明显减少。脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。,高渗性脱水脱水以水丧失为主，失水大于
5、失盐，多见于饮水不足特点：体液电解质浓度增加，血浆钠浓度大于150mmol/l或CL-与HCO3-浓度之和大于 140mmol/l有口渴现象有细胞脱水,脱水量的补充,缺失水量正常体液总量（1血钠或血渗量正常值/血钠或血渗量实测值）,等渗性脱水 失水和失盐基本平衡，细胞外液的渗透压保持平衡，多见于呕吐和腹泻等特点：a 血Na+135145mmol/l正常 b：细胞形态正常 c：有口渴少尿现象 等渗 性脱水对机体的主要损害在于细胞外液量减少，而导致血容量不足，外周血循环障碍。,低渗性脱水 以电解质丢失为主,细胞外液的渗透压降低。特点：a. 血Na+130mmol/L b. 血容量明显降低，表现为直
6、立性低 血压 c.细胞内水肿,脑细胞水肿，昏迷 d.组织间液减少，皮肤干燥 e.尿量变化：早期尿量增加，晚期尿 量减少。,补钠盐公式:,需补钠量mmol（正常钠140mmol测得血钠值mmol）体重 0.6（女性为0.5）,液体补充,累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质,液体的量、成分及完成时间,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱
7、水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,补充生理需要量,1、先快后慢,液体疗法输液原则,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4
8、、随时调整,低钾血症,血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常3.55.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少。但在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少,原 因,钾摄入减少 ：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。儿童营养不良。钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因 经肾失钾：利尿药的长期连续使用或用量过多 某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期,防治原则,防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等 补钾最好口服，每天以40120mmol为宜输入液的钾浓度不得超过40mmol/L 每小时滴入的量一般不应超
9、过10mmol。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护需补钾46日后细胞内外的钾才能达到平衡,高钾血症,血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。体内钾过多在理论上可以引起细胞内钾含量增高。但在实际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞内钾含量的增高。,原 因,钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的 肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要原因细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征 ）,治疗,葡萄糖25克+胰岛素10单位30分钟内滴完，10分钟开始生效，持续24小时5%碳酸氢钠50100ml
10、于30分钟内滴完，30分钟见效，持续数小时使用排钾利尿剂、阳离子交换树脂、血液透析等可以加速钾从体内排出拮抗钾的作用：在心电监护下，用10%葡萄酸钙2030ml于1020分钟内静脉注射，无效者10分钟后可重复，接受洋地黄治疗者慎用。,酸碱平衡及其调节,酸性物质的来源,挥发酸 固定酸,酸碱物质的来源,经肺呼出,挥发酸,固定酸,H2SO4,HCl,有机酸,经肾排出,H3PO4,碱性物质的来源,碱性氨基酸分解 有机酸盐转变,酸碱平衡的调节,缓冲系统 肺 肾,Henderson-Hasselbalch方程,= 6.1 +1.3 = 7.4,常用检测指标,pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数。,正常值:
11、动脉血pH 7.357.45,意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒,pH(-),无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱中毒并存相互抵消,动脉血二氧化碳分压,意义: 原发性呼酸 原发性呼碱,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。,正常值P: 5.32kPa（40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,标准碳酸氢盐,意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,实际碳酸氢盐,意义: 原发性代碱 原发性代酸,正常值: 24 mmol/L,缓冲碱,意义: 原发性代酸 原发性代碱,正常值: 48 mmol/L,概念:血液中一切具有
12、缓冲 作用的阴离子总量。,碱剩余,意义: BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量。,阴离子间隙,血Na+浓度减去血Cl和HCO3的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。,AG = UA - UC,Na+ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L),正常范围1014mmol/L,意义: 反映血浆固定酸含量区分代酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱。,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性
13、酸中毒,概念 以血浆 HCO3- 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与机制,AG增大型代酸,特点 血浆HCO3减少 AG增大(固定酸增加) 血Cl含量正常,入酸增多 摄入水杨酸类药(固定酸)过多,产酸增多 乳酸酸中毒、酮症酸中毒,排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少,原因,AG正常型代酸,特点 血浆HCO3减少 AG正常 血Cl含量增加,入酸增多 摄入含氯酸性药过多,HCO3丢失 严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等,排酸减少 急、慢性肾衰泌H减少,原因,实验室常用指标的变化,防治的病理生理基础,治疗原发病,应用碱性药物,呼吸性酸中毒,概念 以血浆H2CO3浓度原发性增高和p
14、H降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与机制,CO2排出减少 CO2吸入过多,实验室常用指标的变化,防治的病理生理基础,增加肺泡通气量,应用碱性药物,代谢性碱中毒,概念 以血浆 HCO3- 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与机制,消化道失H,肾失H,低氯性碱中毒,盐皮质激素增多 原发性、继发性(循环血量减少),缺钾性碱中毒,血K,肾小管,低氯性碱中毒,利尿剂,碳酸氢钠摄入过多,实验室常用指标的变化,防治的病理生理基础,治疗原发病,含氯酸性药,生理盐水盐水反应性碱中毒 盐水抵抗性碱中毒,呼吸性碱中毒,概念 以血浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与机制,CO2排出过多 (低氧血症,中枢病变，精神因素,高代谢，药物),实验室常用指标的变化,防治的病理生理基础,治疗原发病,谢 谢！,
