1、精神疾病的检查和诊断,河南省精神病医院 肖伟霞,授课内容,病史采集精神状况检查的方法精神状况检查的内容精神疾病的诊断原则,第一节 医患关系的重要性,有效的精神检查治疗的依从性减少医疗纠纷的发生,医生应该遵循的原则,相信医患可以建立彼此信任的关系，相信患者是可以交流沟通的不以医生本人的价值取向评判患者的价值观从生物心理社会医学模式出发充分理解患者的疾病行为和情绪反应在诊疗过程中，以人本主义的态度给患者切实的医疗帮助,医生应该遵循的原则,理解医患关系是一个动态的关系，医生应该根据情况适当调整做出调整医患关系是围绕疾病的诊疗而形成的，也只局限于求医和提供医疗帮助的过程，不应发展任何超出此范围的人际关
2、系,第二节 精神状况检查的方法和技巧,面谈法观察法标准化精神检查工具心理量表的评估法,，,一、精神检查的注意事项,对病史的详细了解建立良好的医患关系与病人交谈时，一般亲友不宜在场熟练精神检查提纲，避免漏项对病人提供的病态现象，不能诱导和暗示，保证提问的中性,二、 面谈法,与病人和知情人当面交谈，了解病情和收集病史。,面谈检查的步骤,开始 环境 自我介绍深入 开放式交谈为主，主导谈话，非言语性的交流结束 总结,（一）面谈基本技巧,倾听 善于听会让病人感到被关注、被接受和理解，使他们愿意坦露内心不批评引导 幻听 关系妄想针对性 听的过程中，既要让病人自由陈述，又要有中心内容。中断 思维松驰,三、观
3、察法,观察法指对病人的行为表现，如外表、动作姿势、言语、表情、自主行为等观察并加以描述。主要对不合作或有意识障碍的患者,观察法的注意事项,病人如何来诊室？个人卫生如何？头发、衣着是否整洁？有无特殊装饰？姿势、步态如何？ 表情如何？是否自然？有无特殊或离奇的表情？如：紧张、不安、敌意、淡漠、苦笑等。,观察法的注意事项,注意是否集中？还是漫不经心、容易分散？交往如何？是否愿意与人接触和交流？言谈如何？言语是否连贯？主体是否明确？表达是否清楚？主动交谈还是被动交谈？回答是否切题？言语增多还是减少？活动和行为反应如何？活动是多还是少？对各种要求的反应如何？是顺从还是违拗？有无不可理解的行为和动作？如有
4、的病人以棉花或纸团塞耳，或有掩面、捂鼻等表现时，可能有相应的幻觉，有无冲动伤人毁物行为？日常生活情况,四、标准化精神检查工具评估,为了提高疾病诊断水平和可靠性，国内外精神病专家制定了诊断标准，同时编制了配套用的标准化精神检查工具和计算机诊断系统，用于临床诊断和研究。 这种工具用于确定症状是否存在并判断其严重度。不同的医生使用此种诊断标准化检查工具检查病人，可以获得比较一致的诊断。,四、标准化精神检查工具评估,目前国际常用的诊断性标准化检查工具有复合性国际诊断交谈检查表（composite international diagnostic interview,CIDI) 和神经精神病学临床评定表
5、（schedules for clinical assessment in neuropsychiatry,SCAN) 与新的分类诊断标准ICD-10 和DSM-IV相匹配。,五、精神检查常用评定量表,简明精神病评定量表 是精神科应用最广泛的评定量表之一。适用于症状活跃的重性精神病的评定，也常用于抗精神病药物的研究。阳性与阴性症状量表 主要用于评定精神病性症状的有无及各项症状的严重程度，区分以阳性症状为主的1型和以阴性症状为主的2型精神分裂症。,五、精神检查常用评定量表,汉密尔顿抑郁量表 是为了对已诊断为抑郁症的病人评价其病情轻重及治疗后的症状变化。倍克-拉范森躁狂量表 适用于心境障碍和分裂情
6、感性精神病躁狂发作的成年患者，主要用于评定躁狂状态的严重程度，使目前应用最广泛的躁狂量表。,五、精神检查常用评定量表,90项症状自评量表 常用于较轻的精神疾病患者或一般心理障碍个体的精神状态的评估。总体评定量表 主要根据病人病情总的概况作疾病严重程度的估计。治疗时不良反应量表 国内简称副反应量表，用于评估精神药物的治疗安全性。,第三节 病史采集,疾病诊断：医生凭借专业知识和技能，通过询问、观察和检查（物理和实验室检查等）患者，综合患者的全部信息，对患者现存的或潜在的健康问题和生命过程的重大事件所做出的临床判断。,精神疾病的精神症状表现形式不同于内外科躯体疾病躯体症状，实验室检查也缺乏对诊断提供
7、重要价值的阳性发现，大多数功能性精神疾病的病因、发病机制和病理生理改变至今不很明确，仍停留在很对假说解释的阶段。所以，详细可靠的病史和精神状况检查对精神疾病的诊断有着很重要的作用。,一、病史来源和采集方法,患者本人提供知情者提供采集方法：口头询问、书面介绍、实地调查,二、病史采集的注意事项,询问病史前先观察患者的步态、姿势、言语、动作、躯体状况等一般情况。这有助于理解家属所描述的病情。向家属或知情者询问时患者不宜在场，以免引起患者的争辩、反驳，或病史提供者顾虑重重，不能畅所欲言。而询问患者时根据情况要求家属在场与否。开始询问病史时，应取得病史提供者的信任，愿意将与发病有关的隐衷透露出来，也应向
8、病史提供者提出明确的要求，是他们有所遵循。必要时启发诱导。,对知情者提供的病史，尽可能记录原话，以保持记录的科学性和客观性，病史的书写要精炼、言简意赅，尽量避免使用医学术语。病史的收集要特别突出时间概念，对每一症状的演变、治疗情况都要有准确的时间记载。病史收集时要注意病前人格、家庭与社会适应情况的了解。询问病史既要全面，又要重点突出。资料收集完毕，检查有无漏项。,三、病史内容,一般资料 姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、籍贯、工作单位或家庭的详细地址和电话号码、入院日期、病史提供者姓名、联系方式、与患者的关系和病史可靠程度评估。主诉：医生对现病史的简明概括，也是患者就诊的主要原因，包
9、括发作次数、起病形式、主要症状和病期。如：多疑、敏感、凭空闻人语两个月，总病程两年。,现病史,发病时间和原因起病形式疾病发展及演变过程发病时的一般情况 既往的诊断、治疗用药及疗效,既往史,躯体疾病与精神障碍的关系，又无其他精神病史,个人史,母亲妊娠到发病前的整个生活经历。有所侧重 儿童及青少年详细询问母孕期情况及分娩情况、精神发育及家庭情况；成人和老人不必问幼年情况，则注重生活刺激事件的有无。性格特点社会功能,家族史,精神病家族史 遗传家庭史,第四节 精神状况检查的内容,一、合作病人的精神状况检查,（一）一般情况 观察仪态，姿态，举止，衣着，接触，貌龄相符，卫生自理情况等,（二）认识活动,知觉
10、障碍 错觉和幻觉 种类、内容、出现时间及频率，与其他精神症状的关系及影响。思维活动障碍 思维联想障碍 语量、语速、结构的异常 思维逻辑障碍 逻辑结构如何 思维内容障碍 妄想的种类、内容、性质、出现时间、原发还是继发等,（三）情感活动,情感的反应性：对外界刺激的反应。情感的灵活性情感的诱发性，稳定性情感配合的一致性或协调性,（二）认识活动,意识状态 意识清晰，意识障碍的种类、程度及内容。定向力 自我定向和环境定向记忆力 记忆减退、增强、有无遗忘、错构、虚构。智能 按病人文化程度适当提问，一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等。,（四）意志行为活动（五）自知力,二、不合作病人
11、的精神状况检查,一般情况 观察仪态，姿态，举止，衣着，接触，貌龄相符，卫生自理情况等自发言语 内容，对问话的反应，说话的速度和语量，缄默的病人是否能用文字表达内心,二、不合作病人的精神状况检查,面部表情 有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，对医护人员及亲人的态度如何。动作行为 有无特殊姿势，动作增多还是减少，有无冲动、伤人及自伤行为。,三、器质性病人的精神状况检查,意识状态 有无定向力障碍，注意涣散、思维迟钝或不连贯来判断意识。记忆力 常以顺背倒背数字、回忆近期生活事件及往事判断有无记忆减退、增强、有无遗忘、错构、虚构。智能 一般可根据记忆、计算、常识、理解、抽象概括能力判断病人有无智能减退或
12、痴呆。人格变化 发病前后的工作态度和为人处事来判断,第五节 精神疾病的分类和诊断标准,精神疾病的分类原则 精神疾病病因复杂，症状繁多，治疗也不相同，因此，对精神疾病的分类诊断很重要，有利于不同国家、不同文化的学者相互交流，也有利于精神疾病的合理治疗和预防。 对疾病按病因、病理改变进行诊断分类，是医学各科所遵循的基本原则，在精神科的器质性精神障碍中，脑的感染、中毒、外伤所致的精神障碍，重要内脏器官疾病与代谢、内分泌疾病所致精神障碍的诊断与分类，一直都遵循病因学分类原则，但在实践工作中，就精神疾病而言，只有10左右的病例病因、病理改变比较明确，其余的属于病因病理不明的精神障碍，因此，精神疾病的诊断
13、和分类主要依据症状学分类原则，症状学分类有利于目前的对症治疗。,常用的精神障碍的分类系统,国际精神障碍分类系统 世界卫生组织编写的疾病及有关健康问题的国际分类（ICD），简称国际疾病分类，目前出至第十版，简称ICD-10，包括各科疾病，其中第五章为精神障碍的内容。美国精神障碍分类系统 称为精神障碍诊断与统计手册（DSM），第三版对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准，使诊断的一致性大为提高，还提出了多轴诊断的概念，目前应用的是第四版即DSM-。,中国精神障碍分类系统,中国精神障碍分类系统及诊断标准（CCMD）目前应用的是第三版，即CCMD-3，它兼用症状分类和病因、病理分类方向。,精神疾病的诊断
14、和思维方法,精神症状仍然是精神障碍诊断的主要依据之一，而精神症状的获得离不开病史和精神状况的检查，因此，对病史和精神状况检查所获得的大量信息进行加工、整理、去伪存真，综合分析建立正确诊断，使精神科医生临床工作的基本功。,一、 精神症状与诊断,（一）症状梯级概念与诊断 1 脑器质性综合征 精神症状时大脑的病理产物，不同的精神症状反映出大脑不同广度和严重程度的病理生理变化，大脑损害范围越广，程度越重所反映的症状等级越高，特异性越强。痴呆综合征、遗忘综合征及明显的人格改变反映大脑有比较严重的功能障碍，因此，这些症状的存在即可诊断脑器质性精神障碍，即使还存在明显的功能性机能更深障碍症状与神经症症状，也
15、只诊断为器质性精神障碍。,（一）症状梯级概念与诊断,2 思维障碍 思维障碍作为一个复杂的症状群，反映了大脑中等程度的损害。其较轻的一端是以系统的妄想，思维保持整合功能，日常生活及社会功能部分损害为特征，如偏执性精神病；而较重的一端是以思维结构解体、妄想支离破碎、言行紊乱，社会功能与日常生活明显受损为特征，如精神分裂症青春型。,（一）症状梯级概念与诊断,3 心境障碍症状群 指患者持续出现的心境障碍，如抑郁和躁狂，但一般没有明显的思维结构和思维内容的障碍，也没有意识、记忆、智能方面的异常，人格保持完整，能与环境保持较好的接触，自知力良好或部分受损，病程为发作性，大多能完全缓解，反映大脑功能的轻度障
16、碍。但较之神经症又要严重一些。,（一）症状梯级概念与诊断,4 神经症症状群 包括神经衰弱（精神易兴奋、感觉过敏、脑力和体力容易疲乏）、癔病症状、焦虑抑郁状态、强迫症等，而思维结构和内容障碍极为罕见（在分离性障碍和强迫思维中有轻度障碍）。神经症症状群反映了大脑功能的轻度障碍和暂时性失调，且有可逆性质。这类症状几乎可见于各种精神障碍和躯体疾病之中，常是大脑功能轻微损害的结果，诊断的特异性最低。,三、诊断思维方法与原则,（一）诊断思维方法一般情况下，临床医生是在对全部临床资料进行去伪存真、系统分析后结合自己既往对于类似病例诊治的经验的回忆、对比，思考后上升为理性认识，确立疾病诊断，然后根据诊断制定治
17、疗方案，通过治疗与病程演变的反馈信息，进一步检验原来的诊断的正确与否，以肯定或修改原来的诊断。感性理性实践验证,诊断思维过程中应避免的几种极端形式,过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病的诊断即使证据不多，也轻易诊断；过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复权衡，罗列多个诊断，似乎面面俱到，但无法制定明确的治疗计划；强调以往的个人经验，援引类推，针对患者的个别症状与个别转归而提出自己独特的诊疗见解，走进狭隘的死胡同而不能回头。,（二） 诊断原则,1 广泛收集有助于诊断的信息资料，去伪存真，考虑正反两类指征，选择最大可能性，辩证思维的原则。（1）纵向的病史观察与横断面的交谈观察并重的原则。（2）体征、实验室检查发现与临床症状表现并重的原则。,（二） 诊断原则,2 单一诊断比多个诊断优先，严重疾病的诊断比轻微疾病的诊断优先，常见病的诊断比少见病优先的原则 只有在两种症状都同样典型，达到诊断标准的情况下才给与并列诊断。 癔症与癫痫 气功走火入魔或迷信巫术入魔出现幻觉、妄想、运动兴奋或情感暴发时 癔症分离性障碍 分裂样精神病、妄想阵发、心境障碍，只有上述诊断不适合时，才考虑气功或迷信巫术所致精神障碍。,第六节 精神科病历书写,语言规范格式规范准确、真实病程记录三级医师的责任,谢 谢！,
