1、大海生命的摇篮,水孕育了生命生命离不开水,内环境稳定 与水、电解质和酸碱平衡,体液容量电解质成份电解质浓度渗透压,水、电解质平衡,内环境稳定,酸碱平衡,酸碱度,Disturbances of Water, Electrolyte and Acid-base Balance,水、电解质与酸碱平衡失调,第二军医大学长征医院急救科 俞康龙,水、电解质和酸碱平衡失调的临床地位,是临床各科的共性问题 是外科病人的常见问题 是危重病人的必有问题,本次课内容,水和电解质平衡失调酸碱平衡失调液体治疗各型脱水低钾和高钾血症单纯型酸碱失衡的诊断与治疗各型酸碱失衡的判断,内容：,重点：,难点：,脱水按细胞外液渗透压
2、分型,等渗性 280310 mOsm/kg H2O低渗性 280 mOsm/kg H2O高渗性 310 mOsm/kg H2O,等渗性脱水,概念 指水和钠成比例丧失， 而血钠和细胞外液渗透压维 持在正常范围病因 消化液急性丧失 体液进入第三间隙病生 细胞外液、循环血量、 细胞内液均减少,等渗性脱水,临床表现 缺水症状 口渴、尿少等缺钠症状 厌食、恶心、无力等血容量不足、休克表现诊断 病史、临床表现、化验指标血液浓缩 Hb、RBC、Hct血清Na+、Cl-、渗透压基本正常酸碱失衡 代酸、代碱,Hct测定值正常值 失液量(L) 体重(kg)0.2 Hct测定值,治疗原则 补等渗盐水补液量计算,等渗
3、性脱水,盐水氯过高扩容与补充胶体纠正酸碱失衡补钾,注意事项,急救措施 快速静滴平衡液3000ml(成人),治疗,三种脱水的比较,类型 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 概念 失水失盐 失水失盐 失水失盐 原因 消化液急性丢失 继发于等渗性脱水 摄水不足 体液进入第三间隙 大创面慢性渗液 失水过多 肾脏失盐过多 病生特征: 血渗透压 280310mOsmL 280mOsmL 310mOsmL 血清钠 130150mmolL 130mmolL 150mmolL 体液改变 细胞外液减少 细胞外液和 细胞外液和 血容量减少 血容量减少为主 血容量减少不明显 最后细胞内液减少 细胞内液减少不明显 细胞
4、内液减少为主,三种脱水的比较,类型 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 临床表现 缺水：口渴、尿少 轻度：缺钠 轻度：缺水 缺钠：厌食、恶 中度：缺钠+低容量 中度：明显缺水 低容量(重度时)： 重度：缺钠+休克+脑水肿 重度：严重缺水 脉细数、脉压小 细胞功能障碍 甚至休克 甚至休克化验检查 血液浓缩:Hb、Hct 尿液稀释:尿钠或消失 尿液浓缩 血Na+、Cl-正常 尿渗 尿比重 血液高渗 酸碱失衡可能 血Na+血渗 血液浓缩 氮质血症、代酸 氮质血症、代酸治疗 原则 补水补盐 补盐为主 补水为主 补液量 Hct/HctWB0.2 按临床程度估算 Na+/Na+WB0.6 急救 平衡液30
5、00ml 5氯化钠200300ml 5葡萄糖2000ml 胶体液 等渗盐水,低钾血症,1.概念 血清K+3.5mmol/l2.病因,摄入不足丢失过多分布异常,3.病理生理和临床表现,神经、肌肉应激性减退的表现平滑肌张力减低的表现心肌兴奋性增加和心血管系统张力 减低的表现,低钾血症,4.诊断临床表现血钾测定心电图特征, U波增高并超过T波 T-U融合，Q-T延长 S-T下降，T波降低至倒置 出现各种兴奋性增加的心律失常,低钾血症,5.治疗补钾原则,见尿补钾 最后补钾尽量口服 逐日追加慎重用药 镁氯兼抓紧急补钾 监护毋差,低钾血症,5.治疗静脉补钾要求,前提 尿量800ml/d(30ml/h)浓度
6、 KCl0.4%(95%PaCO2二氧化碳分压3545mmHgpHpH值7.357.45HCO3-碳酸氢根2227mmol/LBE碱剩余-3+3mmol/L,气 体 交 换 指 标,酸 碱 平 衡 指 标,阴离子隙的概念与意义,阴离子隙,(其他阴离子)(其他阳离子)Na+( Cl-HCO3- )124 mmol/L,其他 阳离子 其他 阴离子 Na+ Cl- HCO3-,阳离子 阴离子,体内酸碱平衡调节机制,O2消耗,Hamderson-Hasselbalch方程 HCO3- HCO3- pHpKalg 6.1lg H2CO3 0.03PCO2,代谢性酸碱失衡代偿规律,肺,呼吸性酸碱失衡代偿规
7、律,肾,酸碱失衡代偿值预计公式,原发失衡 代 偿 值 预 计 公 式 代偿时限 代偿极限 代 酸 预计PaCO2=40(24HCO3- )1.22 1224h 12mmHg代 碱 预计PaCO2=40(HCO3-24)0.95 1224h 55mmHg呼酸 急性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.071.5 数分钟 32mmol/L 慢性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.43 35天 45mmol/L呼碱 急性 预计HCO3- =24(40PaCO2 )0.22.5 数分钟 18mmol/L 慢性 预计HCO3- =24(40PaCO2 )0.52.5 23天 12mmol/
8、L,酸碱失衡代偿带图,Siggard-Anderson 酸碱卡,正常 范围,酸碱失衡代偿带图,Masoro Siegel 酸碱卡, PaCO2 HCO3-预计值 “呼酸” HCO3- HCO3-预计值 “呼酸并代碱” HCO3- PaCO2预计值 “代酸” PaCO2 PaCO2预计值 “代酸并呼碱” PaCO2, HCO3- “呼酸并代酸代酸并呼酸” PaCO2 HCO3-预计值 “呼碱” HCO3- HCO3-预计值 “呼碱并代酸” HCO3- PaCO2预计值 “代碱” PaCO2 PaCO2预计值 “代碱并呼酸” PaCO2, HCO3- “呼碱并代碱代碱并呼碱”,酸碱失衡类型筛选判断
9、法,酸 碱 失 衡,A：pH7.4碱中毒,“呼酸”,“代酸”,“呼碱”,“代碱”,酸碱失衡的治疗原则,1.根本治疗是控制和预防基础疾病或病因2.治疗的目标是恢复和保持正常pH值3.要注意代偿情况，防止矫枉过正4.平衡酸碱的同时，应纠正电解质紊乱5.宜在血气监护下进行，逐步调整,代谢性酸中毒的治疗, 去除病因，对某些原因引起的代谢性酸中毒，主要就是对因处理，仅在十分必要时补碱 轻中度代酸，pH7.20，不必补碱 严重代酸pH7.20，应补碱使pH上升至7.207.30 碳酸氢钠最为常用，而THAM和乳酸钠较少使用 补碱量的估计可参考下列公式： 补碱量(mmol)(预期HCO3-测得HCO3-)W
10、B0.3 或 5NaHCO3量(ml)HCO3-WB0.5 代酸纠正后，注意纠正可能出现的低钾、低钙、高钠等电解质紊乱,代谢性碱中毒的治疗, 以病因治疗为根本 氯敏感性代碱可补充NaCl、KCl、NH4Cl，重者可补酸 氯不敏感性代碱可补钾，用保钾类利尿剂、乙酰唑胺等，甚至透析 常用酸性药物：盐酸精氨酸(10gHCl 48mmol)稀盐酸(50200mmol/L)氯化铵 碱血症致抽搐者，可补钙剂,呼吸性酸中毒的治疗, 病因治疗是根本，改善通气是关键 原则上不宜用碱性药物，但在出现危及生命的酸血症而又无机械通气条件时可补碱 宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸,呼吸性碱中毒的治疗, 解除病因 重
11、复呼吸法 适当镇静 纠正低钾、高氯,混合型酸碱失衡治疗原则, 重在对因处理 抓主要矛盾，注意pH值恢复pH基本正常可仅用输液治疗以增加尿量，促进排泄 一般先处理呼吸性酸碱失衡,处理酸碱平衡失调的临床思维,有无酸碱失衡？为哪一种失衡类型？代偿情况(急慢性、严重性）如何？是否需要酸碱药物纠治？补碱（酸）量多少？ 处理以后情况怎样？,补液原则, 周密计划，统筹安排 缺多少，补多少 缺什么，补什么 边治疗、边观察、边调整,补液计划,补液通式,当日基础需要量 当日额外丢失量 ) 已丢失量 1/2 当日补液总量,水 20003000ml氯化钠 45g氯化钾 34g葡萄糖 100150g其他,补液计划,不同
12、消化液丢失的补液比例消化液 等渗盐水 糖水 等渗碱性液胃 液 2 1胆 汁 2 1 胰 液 1 1 肠 液 2 1 1 ,补液总量的组成,日基础需要量, 胃肠道丢失 温度失水 呼吸道失水 体表失液 体腔失液,当日额外丢失量,已丢失量,补液实施,补液速度补液途径补液种类, 补充血容量 提高胶体渗透压 补钠 纠正酸碱失衡 补钾 补充其他电解质 补充热量和氮质,补液顺序,常用治疗溶液成份表,液体名称 渗透压 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3-血浆 等渗 142 5.0 2.5 1.0 103 25 6%右旋糖酐 等渗 154 154 0.9%氯化钠 等渗 154 154 5%氯化钠
13、 高渗 855 855 复方氯化钠 等渗 146 4.0 2.5 155 5%碳酸氢钠 高渗 595 595 平衡液 等渗 152 102 50 10%氯化钾10ml 13.4 13.4 10%氯化钙10ml 9.0 18 10%葡萄糖酸钙10ml 2.5 25%硫酸镁10ml 10.2,SUMMARY,HomeostasisWater, Electrolyte and Acid-base disbalanceDehydration, Hypokalemia, Hyperkalemia, Metabolic acidosis, Metabolic alkalosis, Respiratory acidosis, Respiratory alkalosisVolume, Concentration, Composition, Distribution History, Manifestations, Hemotokrit, Serum electrolyte, Plasma osmotic pressure, Blood gas analysis, ElectrocardiogramFluid therapy,
