1、第2节 常见症状问诊,七、咯血(Hymoptysis),定义,咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者包括大量咯血、血痰或痰中带血,病因以呼吸系统和心血管疾病为常见。支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎心血管疾病：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）其他- 血液病；急性传染病；其他,（一）病因与发病机制,肺结核、支气管扩张、支气管肺癌是我国最常见病因,支 气 管 肺 癌,支气管扩张症,肺结核,肺部疾病：,肺 炎,病因与发生机制,呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、肺癌炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓
2、肿毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,病因与发生机制,心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,病因与发生机制,全身性疾病血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病系统性红斑狼疮其他气管或支气管子宫内膜异位症,量少者：只有痰中带血 小量咯血：100ml/d以内 中等量咯血：100500m
3、l/d 大量咯血：500ml/d或100ml/次以上,咯血量的估计,（二）临床表现,临床表现,中等量以上咯血的表现先兆：喉痒、胸闷、咳嗽大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭,咯血的颜色,并发症,窒息肺不张继发感染失血性体克,临床表现,咯血并发症窒息咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍急性大咯血
4、、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者,临床表现,咯血并发症肺不张因血块堵塞支气管所致表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失,临床表现,咯血并发症继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音,临床表现,咯血并发症失血性休克失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿,问诊要点,有无咯血相关的疾病史或诱发因素有无呼吸系统、心血管系统、血液系统疾病病史？有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？,问诊要点,确认是否咯血注意与鼻
5、咽部、口腔出血区别鼻出血血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感大咯血注意与呕血相鉴别,咯血与呕血的鉴别,问诊要点,咯血量、血色、性状和持续时间咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？是痰中带血还是满口血液？每天咯血量有多少？性状和颜色如何？,问诊要点,大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现咯血对患者的影响有无并发症有无心理问题焦虑、恐惧,1、有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识障碍 有关，与无力咳嗽有关。2、有感染的危险：与血液潴留有关。3、焦虑：与咯血不止及对检查结果感到不安有关4、 恐惧：与大量咯血
6、有关。5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关6、潜在并发症：休克、肺不张。,（四）相关护理诊断/合作性问题,1.咯血的概念。2.常见咯血的病因。3.咯血量的分类。4.咯血颜色和性状。5.咯血的鉴别。,重点提示,第2节 常见症状问诊,八、发绀(Cyanosis),定义,发绀(cyanosis)也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床,发生机制,血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多脱氧血红蛋白绝对量50g/L血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力高铁血红蛋白
7、30g/L 硫化血红蛋白5g/L,病因与临床表现,血液中脱氧血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症,病因与临床表现,中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀心性发绀,病因与临床表现,中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型肺性发绀原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气,病因与临床表现,中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型心性发绀原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，1/3心排出量心力衰竭、发绀型先天性心脏病,病因与临床表现,
8、中心性发绀特点全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤发绀部位皮肤温暖常伴杵状指（趾）、红细胞增多,病因与临床表现,周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩,病因与临床表现,周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型淤血性周围性发绀原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取右心衰竭、缩窄性心包炎,病因与临床表现,周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型缺血性周围性发绀原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩严重休克、雷诺病,病因与临床表现,周围性发绀产生原因：周围
9、循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型周围毛细血管收缩寒冷或接触低温水,病因与临床表现,周围性发绀特点肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖发绀部位皮肤温度低按摩或加温后发绀可消失,病因与临床表现,混合性发绀中心性与周围性发绀并存常见于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭,病因与临床表现,高铁血红蛋白血症产生原因Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力常见于服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜,病因与临床表现,高铁血红蛋白血症特点急骤出现，暂时性，病情危重经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退
10、,病因与临床表现,硫化血红蛋白血症产生原因有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白特点持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色,问诊要点,有无与发绀相关的疾病史或用药史有无呼吸系统、心血管系统疾病病史？有无严重休克、血栓闭塞性脉管炎等疾病病史？有无大量进食变质蔬菜？有无服用含硫药物？,问诊要点,发绀的分布特点、范围及严重程度发绀是什么时候开始的？起病的情况是怎么样的？持续多长时间了？发绀的分布的部位与范围？是全身性还是局部性的？使发绀加重或减轻的情况有哪些？发绀对患者的影响有无呼吸困难有无负性情绪,1、活动无耐力：与心肺功能不全，氧的供 应失衡有关。2、低效性呼吸型态：与呼吸系统疾病所至肺 泡通气、换气、弥散功能障碍有关。 3、气体交换受损：与心肺功能不全有关。 4、焦虑、恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关,（四）相关护理诊断,1.发绀、中心性发绀、周围性发绀的概念。2.致发绀脱氧血红蛋白的绝对量。3.各型发绀的临床特点 。,重点提示,
