1、一例肾结石伴术后感染性休克患者的护理查房,指导老师：柏志英河南大学：杨佩佩 刘瑞娟 刘苇健 吴丽平,”,“,疾病相关知识病例介绍相应的护理措施最新的进展讨论,内容要点,肾结石的概念,肾结石指发生于肾盏，肾盂，及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石是由尿液中的一些成分在肾脏中形成的较坚硬的物质，小的如谷粒，较大的超过珍珠大小。,年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业与结石的形成相关。机体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。,病因,临床表现,肾结石病人可能出现以下症状：1.排尿时出现疼痛；2.尿中带血；3.尿中排出小结石；4.低热，或高热、寒战；5.后背或下腹
2、部出现绞痛，有的还伴有恶心呕吐。疼痛持续时间长短不一，可因疼痛诱发恶心或呕吐。如果肾结石足够小，就很有可能自行排出体外，人体根本感受不到任何症状。,”,“,钬激光碎石术,钬激光碎石技术对结石的碎石作用主要依靠热效应。碎石过程中，结石表面的水和结石中的水吸收钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。单次手术结石粉碎率超过95%，其组织穿透深度0.5毫米，组织无损伤或损伤极为轻微，术后不会留下疤痕，手术过程仅10-20分钟。因而钬激光结合腔内镜对泌尿系统结石具有独特的碎石效果。钬激光能适应任何成分、任何部位、任何大小的泌尿系统结石。,”,“,肾盂造瘘术,肾
3、盂造瘘术的目的是引流肾盂，改善肾功能，减轻肾盂和肾实质感染，但术后肾盂又可因造瘘而反复感染，影响肾功能。因此，这种手术只能作为缓解梗阻的抢救措施。,CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。,”,“,一般资料,姓名:*性别:女年龄：58Y病区：肾移植转入ICU一区入院日期：2016-09-18入院诊断： 双肾及输尿管多发结石，左侧肾盂感染,”,“,
4、入院体检,T：37C,P:85次/分，R:16次/分，Bp:112/81mmHg。步态正常，双侧乳突无压痛。胸廓外形无畸形，肋间隙正常，呼吸运动无异常，三凹征阴性。胸壁静脉正常。双侧乳房正常。心尖搏动正常。双侧肺呼吸音正常，心音正常，双侧肾区无叩痛，膀胱无叩痛,”,“,辅助检查,2016-07-19行双肾CT示:双肾多发结石，左侧输尿管上段多发结石；并双肾积水，考虑合并肾盂感染。双肾囊肿。考虑子宫前壁肌瘤并瘤内钙化。膀胱前壁异常改变，考虑脐尿管囊肿可能。 2016-07-26行腹部平片示:右肾多发结石。左肾及输尿管上段多发结石。双侧输尿管术后置管,2016-09-23,入院情况：患者因“输尿管
5、上段以及肾多发结石” 于2016-03-21在我院全麻下行“左侧输尿管”镜钬激光碎石术+右侧输尿管镜检查+双侧输尿管支架管置入术+输尿管扩张术”，于2016-06-15在全麻下行“左侧输尿管结石钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧肾钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧输尿管镜检查，扩张，置管术”术程顺利。于2016-07-20在全麻下行左侧输尿管钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧输尿管双J管置换术+输尿管镜检查术。2016-07-26行腹部平片示：右肾多发结石。左肾及输尿管上段多发结石，双侧输尿管术后置管。,病史回顾,”,“,病史回顾,今为进一步治疗来我院就诊，起病以后，精神，胃纳，睡眠尚可，大便正常，小便诉
6、排尿不畅，近期体重无明显改变诊治经过:2016-09-21行双侧双J管置换+钬激光碎石术+左侧肾盂造 瘘转科目的：术中发现患者左侧肾盂内浓液较多，可能感染严重，目前血氧饱和度下降，拟转入ICU进一步监测患者生命体征变化以及抗感染治疗,”,“,病史回顾,转入ICU时情况: 患者神志不清楚，体温38度，无恶心、呕吐等症状。查体:双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹部隆起，腹软，无压痛及反跳痛，右侧引流管引流通畅，引出少许暗红色液体，血氧饱和度波动于90%上下，患者目前感染严重双下肢水肿 ，全身皮肤黄染，右侧背部瘀红，肛周及会阴部潮红并存在红疹，会阴部肿胀。,2016-09-21
7、 23:00查血气分析为代谢性酸中毒严重，结合病史，考虑与脓毒症所致有效循环血容量不足有关，予补液、纠酸等对症治疗。查血常规示：血红蛋白浓度低，凝血指标差，予红细胞和血浆输注。2016-09-22 病人血氧饱和度下降至83%，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，血压低，予去甲肾上腺素、多巴胺血管活性药物升压。2016-09-23 予血液透析2016-09-24继续予CRRT控制液体出入平衡，血小板危急值：PLT1710*9/L 申请血小板输注2016-09-26 PLT进行性下降，WBC进行性上升，G试验升高明显，同时今晨发热，予加大补液量、调整血管活性药物维持血压，并予对症治疗，输注血浆，白蛋白等。
8、,病程记录,2016-09-28 白细胞危急值62.5710*9/L 继续抗感染、并复查血常规，继续CRRT治疗2016-09-29 全院会诊，予继续积极内科抗感染及对症支持治疗。2016-10-02 发热予降温机处理，并继续予CRRT2016-10-04 由于患者目前仍发热，调节抗生素，继续保肝治疗。2016-10-08 拔除气管插管，现高流量吸氧接呼吸机辅助呼吸，继续目前抗感染方案。2016-10-10目前全身感染有好转，继续保持引流管引流通畅，继续目前抗生素治疗方案。,病程记录,1、气体交换受损与广泛损伤所致感染性休克有关2、发热 与感染性休克和外科手术有关3、清理呼吸道无效与患者无力咳
9、嗽，痰液多且粘稠有关4、有 皮肤粘膜受损的风险与病人的体型、术后昏迷长时间卧床有关 5 、营养失调 低于机体需要量,护理诊断,护理措施1.给予呼吸机辅助通气2.遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染3.密切观察患者的呼吸状况，监测血氧饱和度和动脉血气分析4.保持口腔清洁和呼吸管道通常效果评价 患者已经脱机，使用双鼻管吸氧,气体交换受损护理措施与效果评价,护理措施1.密切观察病情变化，检测生命体征2.散热同时注意患者的保暖，并注意末梢循环3.使用降温机，并同时检测患者体温的变化效果评价患者体温恢复正常，感染得到控制,发热护理措施与效果评价,护理措施1.适时给病人吸痰2.遵医嘱给予病人雾化吸入，扩张支气管
10、3.遵医嘱给予沐舒坦静推，深入肺部溶解、稀释、排出痰液4.严密观察病人的血氧饱和度和有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现效果评价病人的痰液明显减少，双肺呼吸音清,清理呼吸道无效护理措施与效果评价,护理措施1.使用抗压垫，并保持床单平整2.防止管道，褶皱的衣服等物品压到后背3.每日给病人擦身、更换衣服以及床单，适时更换护理垫，保持皮肤清洁干燥4.定时给病人翻身，背部淤红外喷赛肤潤，会阴部用达克宁粉保持干燥效果评价病人背部淤红面积减小，会阴部红肿程度减轻,有 皮肤粘膜受损的风险护理措施与效果评价,护理措施1.遵医嘱合理输注血制品和补液，纠正电解质酸碱平衡紊乱2.遵医嘱给予肠外营养液，补充能量效果评价患
11、者的营养得到改善，体内电解质和酸碱达到平衡,营养失调 护理措施与效果评价,预防肾结石需要注意以下几点：1.科学饮水，推荐每天摄入液体2.53L，保证尿量在22.5L，使尿液保持清亮淡黄色，避免过多饮用可乐、咖啡因、葡萄汁等；2.改变不良的饮食习惯，少吃高脂食物，适当增加水果蔬菜的摄入；3.保持良好心态，适当增加运动，避免久坐；4.结合结石成分，指导预防。,如何预防肾结石,1.草酸钙结石患者应少吃菠菜、欧芹、花生和红茶等富含草酸的食物；2.尿酸结石患者应少吃动物内脏、海鲜，限制高蛋白食物，少喝啤酒；3.磷酸钙或磷酸盐类结石的患者则应少食蛋黄、豆类和奶类；4.感染性结石患者应解除尿路感染问题。,如
12、果既往有结石病史，应将排出的结石进行成分分析，明确其成分，制定有效的预防措施。比如：,1病人表现很烦躁，我们该怎么应对？2这个病人血小板,白细胞的危机值我们应该注意什么?3病人有大便失禁皮肤应该如何处理？,讨论,1.约束好患者，防止其坠床或破坏各种管道2.镇静，若患者因疼痛，本身性格暴躁等心理所致，可遵医嘱选用安定、丙泊酚等药物3.尿管、静脉等导管可能因位置不到位、流通不畅导致症状发生，需仔细观察，必要时重新留置4.全面评估患者的各种信息，制定和实施有针对性的认知干预，让患者学会适应不良刺激，增强个体的适应能力和应对挑战的能力5.理解尊重患者，运用暗示性和鼓励性的语言，使其得到支持和安慰，操作
13、中减少患者的暴露部位。6.了解病人需要什么，适当满足病人的需求,方案,积极寻找烦躁的病因针对病因处理,问题2遵医嘱给予输注血小板血培养发现革兰式阴性杆菌，遵医嘱予抗生素相应处理注意合理休息合理饮食，给予肠内营养液，保证基本的营养需求，增强机体免疫力严密观察患者的皮肤与黏膜有无瘀斑，出血，避免皮肤摩擦出血皮肤穿刺后适当延长针眼按压时间严密观察患者的血象变化。及时报告医生给予妥善处理,问题3 1 勤检查患者护理垫是否潮湿，及时清洗和更换 2 擦洗会阴和肛门时使用无刺激的温水和湿纸巾，力度要适当，并且要避免擦拭法，采用冲洗法及时更换护理垫并保持皮肤干燥3 加强翻身，变换体位，加强营养。促进局部血液循环4 使用赛肤润保护肛周皮肤，使用达克宁粉保持会阴干燥,谢谢,
