1、胃肠粘膜内pH监测,胃粘膜内pH值(胃pHi)是测量胃粘膜组织内的酸度即pH值。胃pHi反映其组织灌注和氧代谢情况，是否存在组织粘膜缺血缺氧低灌注. Gastric Intramucosal pH； Gastric intramural pH,一、理论基础,在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所谓“生命器官”的灌注和氧供，会以牺牲一部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发生“选择性的血管收缩”从而导致部分组织器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组织器官的损伤。胃肠道即使受到这种影响的最重要的内脏器官之一。,胃肠道不仅是消化吸收器官,巨大的和潜在的污染源,机体之所以不被侵害，是有赖于胃肠粘膜的完整
2、性。胃肠粘膜是一道分隔内、外环境，抵御细菌、毒素和其他有害物质侵袭的重要的免疫学屏障,研究进一步表明， 胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部的上皮细胞对缺血缺氧非常敏感，缺血数分钟即可损伤坏死，导致粘膜通透性增加，并使肠道内细菌和内毒素侵入机体，使胃肠道成为向机体持续输送强烈致炎物质的刺激源，成为诱发脓毒症和MODS最重要原因之一。胃肠道是MODS的”Moter”,胃肠道在休克或严重感染发生病理性血流再分布时, 缺血缺氧发生最早恢复最晚, 充当了MODS的”前哨”器官，因此测量胃pHi可帮助临床医师及早发现组织缺氧.在早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。pHi值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95 % ,
3、特异性为100 %。,胃肠粘膜内pH监测,在创伤、休克、脓毒症、大手术等缺血缺氧低灌注的应激状态下，胃肠道最易受累，测量胃pHi可及早干预，阻断恶化链，改善预后,临床研究发现,以pHi 值诊断胃肠道急性缺氧,其敏感性为95 % ,特异性为100 %;在诊断腹主动脉瘤术后缺氧性结肠炎中,其敏感性为100 % ,特异性87 %;在早期发现休克时,其敏感性远高于乳酸。,二、测量方法,测量pHi最简单的方法是采用pH微电极直接进行检测，不实用目前临床上检测pHi是采用间接方法 根据Henderson-Hasselbalch公式；pHi= 6.1+ lgHCO3/( PCO20.03)只要能够获得胃肠粘
4、膜内组织间液的HCO3-和PCO2，即可利用该公式计算出粘膜内pH。,由于CO2具有强大的弥散能力，因此从组织间液到粘膜表面、空腔器官内液体、乃至置于这些器官中的半透膜囊中的生理盐水，其PCO2基本是一致的。假定组织间液中HCO3-与动脉血是相等的，因此pHi=6.1+lg（动脉HCO3-）/（0.03半透膜内生理盐水PCO2 即PCO2ss ）。,具体方法,1.胃张力计导管法 TRIP-NGS-Catheter (生理盐水张力法)2.胃张力测定仪法 (空气张力法)3.胃管法,1.胃张力计导管法,首先排空囊内气体。为此需要在三通一侧开口处连接一具装有4ml生理盐水的注射器反复灌洗、抽吸气囊，直
5、至气囊内气体完全排尽。按胃管的操作方法插入测压管至胃腔，应使导管在胃内无盘曲并需经X线证实。,1.胃张力计导管法,向囊内注入4ml生理盐水，关闭导管，并准确记录注入时间。30-90分钟后抽出囊内生理盐水，前1.5ml被认为是无效腔内液体，应舍弃，保留后2.5ml作血气检测。,1.胃张力计导管法,同时抽取动脉血检测血气。将生理盐水PCO2值和动脉血中HCO3-代入Henderson-Hasselbalch公式进行计算：pHi=6.1+1g (HCO3-/（PCO2ss 0.03), (PCO2ss为半透膜囊内的CO2分压，HCO3动脉血中),2.胃张力测定仪法：(Da-tex-Ohmeda,TO
6、NOCAPTM美国),插入监测胃导管, 与监测仪正确连接;开机后监测仪自动开始向导管气囊内注入空气,达到预先设定的10-15min平衡时间后,自动将囊内气体抽出,用红外光监测囊内空气中的PCO2, 即黏膜PCO2,至少1个PCO2测量周期后抽血查动脉血气,测量值输入监测仪，自动计算pHi值或根据Henderson-Hasselbalch公式计算,3.胃管法,患者插入胃管,吸尽胃内容物后,向胃内注入30ml生理盐水,夹闭胃管, 30-90分钟抽取胃液,弃去前10ml,留取后2ml。所得标本立即用血气分析仪测定胃液二氧化碳分压(PCO2)。同时动脉采测血（HCO3-）浓度, pHi=6.1+1g
7、HCO3-/（PCO20.03),“胃管法”测定pHi 值不仅简单方便、经济实用,而且测定结果准确可靠。,pHi正常值,pHi正常值及其有临床意义的低线尚未被完全确定，但一般认为pHi=7.357.45为正常范围，而7.320则为最低限，此值可信度能达90%以上pHi下降是组织酸中毒的综合表现，而组织酸中毒除了可发生于低灌注以外，也可见于低氧血症，后者则是肺功能损害的结果。,测量注意事项,操作过程需注意避免与空气接触，排气和排液过程应充分利用三通开关，不需将注射器取下。抽吸囊内气体和液体时，形成负压后要立即关闭开口。完成一次检测后，必须保证囊内不进入气体以能进行后续检测。,测量注意事项,测量前
8、60min 应暂停以下治疗持续胃管负压吸引、静脉输注碳酸氢钠，使用皮质激素,会影响PgCO2 测量结果检测前90分钟停止进食，胃内出血控制前也不宜检测,测量注意事项,生理盐水与动脉血气必须同时检测测量时患者休息，仰卧位。因为任何引起胃内压增加的活动,如翻身、坐起均会影响pHi 测量结果,测量注意事项,应用H2受体阻滞剂降低胃酸分泌。因返流的碱性肠液与胃酸中和后所产生的额外的CO2可影响检测结果应使用相同型号和品牌的血气机检测动脉血气,以减少误差。,三 适应证和禁忌证,适应证低心排综合征(心源性休克)感染性休克严重呼衰SAP大面积烧伤复苏早期重大手术的围手术期,pHi禁忌证,主要与放置鼻胃管有关
9、鼻咽部阻塞,食管狭窄阻塞,新生物面部创伤,食管静脉曲张,食管胃出血,严重凝血障碍等,四 临床应用,1、判断复苏和循环治疗是否彻底和完全,预防MODS,是否存在“隐性代偿性休克”，胃肠道血运能更敏感地反映循环变化目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。,1、判断复苏和循环治疗是否彻底和完全,预防MODS,“隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位，进而诱发严重的脓毒症和MODS。为预防这一致死性的威胁，应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态，提高pHi至正常。pHi监测较其他监测方法更敏感和可靠。,2、早期评估预后和指导治疗,临床预后
10、评估Gys等提供的报告，记载入院时pHi低的患者，37%在24小时内死亡，而pHi7.320者全部存活。pHi可以独立预测MODS的发生和患者死亡。,2、早期评估或指导治疗,指导治疗Gutierrez等将进入ICU内的260例患者分作两组：一组接受常规的监测治疗，另一组按照pHi监测结果进行治疗。监测过程中，凡出现pHi7.35或较前次监测下降0.1及给予补液、强心等增加氧运送或降低氧耗的附加治疗。结果显示，在入院时pHi正常的患者中，按照pHi监测结果指导治疗的存活率明显高于按常规方法治疗者,3、预测并发症,Doglio和Gys等在对pHi进行预后预测研究的同时，也对pHi与并发症的关系进行了研究。结果发现，pHi低的患者有更容易发生脓毒症和多器官衰竭的倾向。Fiddian-Green提供了pHi用于预测应激性溃疡大出血的研究报告。,小结 pHi监测是一个反映局部敏感器官氧供与氧需求是否平衡，以及氧利用是否有效的指标。pHi监测可评估预后,指导MODS治疗pHi监测可预测某些并发症发生,思考题,胃pHi的概念及正常值,
