1、急性肺栓塞的诊断与治疗,辽宁医学院附属第一医院 张川海,基本概念,肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE):为肺栓塞最常见的类型，是指来源于静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的疾病。深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉内形成血栓，脱落之后可导致肺栓塞。静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT和PTE是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此把它们作为整体理解，统称为VTE。,肺动脉血栓形成：指肺动脉内自发原位血栓形成，并非外周静脉血栓脱落所致，多见于肺小
2、动脉。肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。发生率约10。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。反常栓塞：肺动脉压升高可导致肺内原闭合的血管开放；右房压力升高可导致部分病人功能性闭合的卵圆孔开放，产生右向左分流，甚至矛盾性动脉栓塞。,基本概念,流行病学,静脉血栓栓塞症在西方国家已成为继冠心病和高血压后第三位最常见（发病率高）的心血管疾病，年龄越大发病率越高。死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复（死亡率
3、、致残率高）。既往资料表明，80%以上患者可被漏诊、误诊，仅7%的患者可及时诊治（漏诊率、误诊率高），未治疗病例50在三个月内复发肺栓塞（复发率高）。 约11急性肺栓塞患者死于症状出现后1小时内，未治疗病例死亡率为25-30%，若及时诊治死亡率8，因此，正确的诊治能显著改善肺栓塞的预后。各科医师急待提高对此病的诊断意识。,危险因素 血栓形成的基础是血管内凝血三要素（Virchow三要素）：静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。危险因素分为原发性（遗传性）和继发性（获得性）两类：分别占20%及80 %。（1）原发性因素：多40岁以下，无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症，有家族倾向。如抗心
4、脂抗体综合症，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性异常纤维蛋白原血症等。（2）继发性因素：见下页。,静脉血栓栓塞症的易患因素,强易患因素（暴露比值比10） 下肢骨折；髋关节或膝关节置换术；大型外科手术重大创伤；脊髓损伤弱易患因素（暴露比值比2）卧床休息3天；久坐（长途汽车、飞机）；年龄增大；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张,中等易患因素（暴露比值比2-9） 膝关节镜手术；中心静脉置管；化疗；慢性心衰或呼衰；激素替代治疗；恶性肿瘤；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓血栓形成倾向,肺血栓与深静脉血栓,急性PTE血栓栓子的来源 下肢深静脉血栓是急性肺栓塞栓子的主要来源（80%）。较大不稳
5、定的新鲜血栓如不治疗，约50%可因血流冲击或下肢活动挤压脱落发生有症状的急性PTE。 下肢浅静脉炎管壁增厚，血栓与管壁紧贴不易脱落，很少发生PTE。,临床分型高危（大面积）肺栓塞：是指收缩压90mmHg，或下降超过40 mmHg持续15min以上。需要排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓( 心率40 次/min 伴有休克) 等。病死率15%。中危（次大面积）肺栓塞：是指血流动力学稳定，但有右心功能不全或心肌损伤。病死率3%-15%。1.右心功能不全：至少包括以下一项超声提示：右心室扩张；右心室壁运动减弱；三尖瓣反流速度增加；超声或CT提示右心室-左心室舒张末期直径比值0.9。
6、2.心肌损伤：至少包括以下一项（1）心电图ST段抬高或压低，或T波倒置。（2）N末端Pro-BNP500pg/ml或BNP90pg/ml（3）肌钙蛋白I0.4ng/ml或肌钙蛋白T0.1ng/ml。低危（非大面积）肺栓塞：是指血流动力学稳定，五右心功能不全或心肌损伤。病死率1%。,临床表现,肺栓塞的临床表现缺乏特异性，不仅取决于栓塞肺动脉的程度和发病速度，还与发病前患者的心肺功能状态有关。轻者可无任何症状，重者可发生休克或猝死。（1）呼吸困难：约占84%90%，是肺栓塞最常见的症状，活动后明显。需与劳力性“心绞痛”相区别。（2）胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜炎性疼
7、痛者约占66%，位于周边的较小栓子易累及到胸膜，提示有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的胸骨后挤压痛，向肩部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛有关。（3）晕厥：约占13%，可为肺栓塞的唯一或首发症状，是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足导致。,临床表现,（4）烦躁、惊恐、甚至濒死感：约占55%，可能与呼吸困难、过度通气、胸痛有关。（5）咯血：约占30%，提示肺梗死，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂。（6）咳嗽、心悸：约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息
8、。（7）腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激有关。肺梗死三联征：胸痛、呼吸困难和咯血，仅见于约20%的患者。,体征,肺栓塞的体征也无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。1、一般情况（1）低热：约占43%，可持续1周左右，与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，也可高达39.5以上，是感染或血栓性静脉炎引起（2）呼吸急促：约占70%，R20次/分即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。（3）脉搏加快：约占44%，通常90次/分。（4）血压下降甚至休克，通常提示为大块肺栓塞。,2、呼吸系统：病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。约26%可听到肺血管杂音
9、，随吸气增强。3、心血管系统：心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，P2亢进，三尖瓣返流性杂音，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止。急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。4、颈静脉：颈静脉充盈。5、发绀：约占19%，如出现提示病情严重。,体征,DVT的症状与体征 50%无自觉症状体征患肢肿胀，周径增粗；疼痛或压痛；浅静脉扩张；皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,Homan氏征阳性: 伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛. 可疑下肢深静脉血栓时，应测量双下肢周径：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧
10、相差1cm即有临床意义。在小腿为腘静脉阻塞，在大腿为髂静脉阻塞。,辅助检查,D-二聚体血气分析心电图胸片超声CT扫描核素肺通气/灌注扫描磁共振肺动脉造影,1、D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动， D-二聚体就会升高。如：手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等。 D-二聚体对急性肺栓塞诊断有极高的阴性预测价值（99.6%），小于500g/L，有排除诊断的价值。当D-二聚体/纤维蛋白原比值103时，诊断肺栓塞特异性很高。 2、血气分析：动脉血气改变对肺栓塞的诊断仅具有参考价值，肺血管床堵塞15%以下时血气可以正常，堵塞15%以上即可出
11、现PaO2降低、 PaCO2降低、 P（A-a）O2增大，呈呼吸性碱中毒。重症和晚期失代偿者可因二氧化碳潴留而至PaCO2升高。,肺栓塞时，肺通气/血流比例失调，导致以下改变PaO2 正常：80-100mmHgPaCO2 正常：35-45mmHgP(A-a)O2 正常：5-15mmHg低氧血症发生率为88%，12%血氧正常;低碳酸血症占93%;P(A-a)O2增大占86%-95% ；正常青年人P(A-a)O2为5-15mmHg，老年人和有肺疾病者可高达2530mmHg。P（A-a）O2增大用于诊断肺栓塞较氧分压降低更有意义。当P（A-a）O2梯度和PaCO2均正常时，甚至可作为除外肺栓塞的依据
12、。,3、心电图：70%以上的患者心电图异常，但无特异性。心电图正常仅说明PE可能性小，但不能除外肺栓塞。 心电图变化多在发病后即刻出现，并呈动态变化。（1）S1Q3T3；（2）胸前导联T波倒置；（3）顺钟向转位； （4）新出现的右束支传导阻滞； （5）窦性心动过速；（6）QRS电轴右偏。（7）aVR导联R波增高若发病前12导联心电图正常，发病后出现上述的一项或多项心电图改变，应高度提示肺栓塞。,4、胸片：80%的患者胸片有异常，但不能作为肺栓塞的确诊标准。（1）肺动脉阻塞征（Westermark征）：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透过度增强。（2）肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干
13、增宽或伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大。（3）Hampton征：患侧横膈抬高，横膈上方外周楔型致密影，为最典型的征象，但较少见。常伴有有肺实变或肺不张，也可有胸膜渗出（胸腔积液）。,Westmark征： 栓塞侧肺动脉扩张伴远端肺纹理稀疏。,Hampton征：下肺肋膈角区横膈上方外周楔形致密阴影。,5、超声心动图：直接征象：发现右心、肺动脉及其左右分支主干内有血栓。间接征象：肺动脉高压和右心室功能障碍，符合下述两项即可：右心室扩张；右心室室壁运动减低；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷；三尖瓣反流压差30mmHg。右心室壁肥厚（5mm）提示存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压。,6、对下肢和盆腔的深静脉检查：
14、（1）下肢深静脉超声：为首选方法，可发现深静脉血栓，准确率为90%。（2）放射性核素静脉造影：与静脉造影90%符合。（3）静脉造影：能准确显示阻塞部位、性质、程度、范围、侧枝循环的形成及静脉功能状态，但为创伤性，且可致局部症状加重及致栓子脱落。,非挤压性充盈缺损,7、螺旋CT：是首选确诊手段。能观察到受累肺动脉内栓子的大小、部位、分布，以及右房、右室内有无血栓 ，肺梗死病灶及胸腔积液等。直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺
15、动脉扩张及远端血管分支减少或消失。,8、核素肺通气/血流灌注显像：是诊断肺栓塞的无创性方法，特异性低。肺通气/血流灌注显像的常见结果：肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞；病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)；肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。,核素肺灌注显像,核素肺通气显像,9、磁共振：为诊断肺栓塞的无创性技术，磁共振肺动脉造影对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，可用于对碘造影剂过敏者，或者在没有CT设备时作为二线检查方法。,管腔血流中断,10、肺动脉造影：是诊断肺
16、栓塞的“金标准”，敏感性98%，特异性95%98%。属于有创检查，应严格掌握适应证。有价值的征象：肺动脉内充盈缺损；肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；肺野无血流灌注；肺动脉分支充盈和排空延迟。,应提高对肺栓塞的认识和警惕性，只有这样才能减少漏诊和误诊,以下情况应考虑本病的可能：1、存在危险因素的患者。2、不明原因的呼吸困难、晕厥和休克。尤其呼吸困难明显但可平卧者3、单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛，超声发现四肢深静脉血栓者 4、急性右心室负荷增加的临床表现：P2明显亢进和三尖瓣区收缩期杂音、颈静脉怒张等 5、超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷过重的表现。6、心电图呈SQT表现，或突然出现电轴右
17、偏、顺钟向转位，或右房右室肥大、右束支传导阻滞；或胸前导联巨大T波倒置表现者。7、血气分析有低氧血症、低碳酸血症者。 不怕查不到，就怕没想到!,诊断,鉴别诊断,需与其鉴别的疾病主要包括以下：急性心肌梗死；心绞痛；主动脉夹层；心肌炎；急性心包炎；心包填塞肺炎；胸膜炎；支气管哮喘；肺不张；急性呼吸窘迫综合症等。,治疗,原则:救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰；尽早抗凝、溶栓；及时处理并发症；预防静脉血栓形成和反复栓塞。依据APE的临床表现，制定个体化治疗方案，分为两个阶段：1.初始治疗2.作为二级预防的长期抗凝治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静
18、脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,一般处理,重症监护： 监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床2周，保持大便通畅适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以吗啡止痛如准备溶栓治疗应尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。,呼吸循环支持治疗,1、低氧血症者给予呼吸支持： 经鼻导管或面罩吸氧，严重呼衰者，可无创机械通气或经气管插管机械通气，但应注意呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰，谨慎使用PEEP。避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中大出血。2、右心功能不全，心排血量降低者给予循环支持： 多巴酚丁胺和去甲肾上腺素是急性肺栓塞右心功能不全的首选
19、用药卡普兰心脏麻醉学 第5版，也可使用多巴胺、间羟胺或肾上腺素，维持收缩压在90100mmHg。 避免使用异丙肾上腺素，可导致心律失常和低血压。受体激动剂可造成右心室功能恶化，不推荐。 尽可能不用或少用洋地黄类药物。 扩容会加重右室扩大，不建议使用，液体量控制在500ml内。在心指数低和血压正常的患者适度补液可能有助于增加心指数。,溶栓治疗,适应症：对于高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓是一线治疗。溶解肺动脉内血栓可迅速改善肺灌注，降低肺动脉压，改善右心功能；预防慢性肺动脉高压；溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗，对于一些中高危患者全面权衡
20、出血获益风险后可给予溶栓治疗。 经导管肺动脉内局部注入rtPA与静脉溶栓效果相当，因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！ 心肺复苏过程中的溶栓治疗可提高CPR成功率。,溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗出血风险：溶栓治疗最大风险是出血，尤其在存有易患条件及合并症时。颅内出血发生率约1-2%，一旦发生近半数死亡，应立即输注10U冷沉淀和2U新鲜血浆。溶栓治疗禁忌证1、绝对禁忌证：活动性内出血和近期自发性颅内出血。2、相对禁忌证：年龄75岁；难于控制的重度高血压（180/110 mmHg）；血小板计数10
21、0109/L；近期曾行心肺复苏；10天内的胃肠道出血；2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；3个月内的缺血性脑卒中；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。注：对于致命性大面积肺血栓栓塞症，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,溶栓药物及溶栓方案,1、尿激酶：该药无抗原性。负荷量4400IU/Kg静注10min，继以2200 IU/Kg/h维持滴注12小时；或2小时方案：2万IU/kg静点2小时2、链激酶：25万IU静脉负荷，静注30分钟，继以10万IU/h维持24小时。链激酶具有抗原性，为预防
22、过敏反应，用药前半小时需肌注苯海拉明或地塞米松。链激酶6个月内不宜再次使用。如近2-3个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效。3、rt-PA：50mg静点2小时4、瑞替普酶：用5-10ml生理盐水溶解1支（18mg/支）药物，静脉推注不少于2分钟，30分钟后重复给药一次。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药,常用溶栓药物比较,溶栓治疗效果判断：溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。根据36小时内临床及超声心动图的改善作为疗效判断标准。尿、链激酶溶栓后每2-4小时监测APTT （通常在尿激酶溶栓后6-12小时），当其降到正常2倍（60s）时即应启动肝素
23、抗凝，如应用rtPA溶栓，因rtPA作用时间短，在rtPA滴注完后即可应用肝素抗凝。,抗凝治疗,（1）目的：使已存在的血栓缩小，防止新的血栓形成和PTE复发（2）适应证：怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。高危患者溶栓后应序贯抗凝治疗。（3）禁忌证:近期内脑出血、活动性出血；凝血功能障碍；未控制的严重高血压；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症。（4）阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。（5）常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：华法林、利伐沙班、达比加群和依度沙班,抗凝治疗,普通
24、肝素应用指征1、血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者2、肾功能不全患者（普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾代谢）。3、高出血风险患者（普通肝素抗凝作用可被鱼精蛋白迅速中和）。 普通肝素给药方法：首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)静脉滴注，继之18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测APTT，头24h每4-6h测APTT，尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，每天上午测APTT 1次。,抗凝治疗,调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停
25、药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药,低分子肝素应用指征：对非高危急性肺栓塞患者，低分子肝素可代替肝素，其优点为不需要血液学监测。按厂家说明用药，根据体重皮下注射。血小板减少症，过敏，出血性脑卒中，糖尿病性视网膜变者应慎用，肾功能不全者也不适宜选用低分子肝素。,华法林 应用肝素1天后加用华法林，初始剂量为3-5mg。与肝素/低分子肝素至少重叠5d，大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。达到治疗水平前，每日测INR，当连续2天INR达23时，即可停用肝素。以后每周监测1次，长期治疗时每4周监测1次。 不起始单独应用口服抗凝剂，否则不但无效且可引起暂时性高凝状态。负荷量的华
26、法林并不比维持量能更快达目标INR，故不必使用负荷量。停用华法林时宜逐渐减量以免反跳。,华法林抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失，应根据诱发因素类型决定抗凝时程。 1、由可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 2、无明显诱发因素的首次肺栓塞患者，建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。 3、对于
27、再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 4、对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,长期抗凝治疗出血危险及治疗,决定治疗时程不仅需考虑再发风险，还需考虑出血的风险。抗凝治疗期间出现大出血的危险因素有：高龄，尤其75岁以上；既往胃肠道出血，尤其不具有可逆原因的；既往非心源性卒中，慢性肾脏或肝脏疾病；同时抗血小板治疗（若有可能尽量避免）；抗凝控制欠佳或监测不理想。 抗凝治疗出血几率约5-10%。出血常见部位是皮肤、消化道、腹膜后间隙及颅内。肝素引起小量出血停药后短时间内可好转（半衰期1.5小时），出血量大者可静注鱼精蛋白对抗（1mg
28、可中和肝素100IU，速度20mg/min，每次总量50mg）。华法林过量所致出血时可静点维生素K 10-20mg。,外科手术1、肺动脉导管碎解和抽吸血栓适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效。2、肺动脉血栓摘除术适应证：肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者；有溶栓禁忌证；经溶栓或其它积极的内科治疗无效。,3、下腔静脉滤器植入适应证：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝,VTE的预防：对于VTE 高危病人应采取机械和药物结合的预防措施。机械预防方法包括下腔静脉滤器、间歇充气加压装置和逐级加压弹力袜。药物包括普通肝素、低分子量肝素、华法令等。对于癌症手术和高危整形手术病人延长预防措施至术后3-4周为止，将显著减少术后PE的发生。,
