1、,危重患者病情观察及护理,邓小芳,什么是危重病？,一、危重病人的病情观察二、危重病人的护理,学习内容,一、病情观察,1.直接法：利用感官观察病人2.间接法：与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器。,（一）观察意义（二）观察方法（三） 观察内容,为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。及时发现病情变化，及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命，为抢救赢得时间。,对重点观察对象重点观察通过经常巡视病房主动观察 结合日常工作随时观察,主要观察内容,意识状态,生命体征,呼吸功能,瞳孔,一般情况,心理状态,循环功能,脑功能,特殊检查或药物治疗,1 一般情况,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物
2、与排泄物睡眠,体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等，均说明病情有变化。,出现点头样呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min，都是病情严重的征象。,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,都是不正常现象。,2 生命体征,正常神志清楚、对答如流,正常人,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,3 意识状态,危重病人病情观察内容,4 瞳孔正常直径 2-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提
3、示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,危重病人病情观察内容,5 尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。公斤体重相当于每小时尿量。(Kg/h),循环功能的观察,6 休克指数 休克指数心率/收缩压的比值 0.5为表示血容量正常 1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,危重病人病情观察内容,（7）中心静脉压（cvp) 正常值5-12cmH20,危重病人病情观察内容,8 皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血
4、性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 9 心理状态的观察对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,脑功能的监测-颅内压呼吸功能的监测,危重患者的护理,1. 常见的护理诊断2. 五勤3. 护理措施,危重病人常见的护理诊断,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不
5、良、意识障碍等有关3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关5有受伤的危险 与意识障碍有关。6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10焦虑 与面临疾病威胁有关。,1.保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。,危重患者的护理,2.加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛手脚指甲，尿道口的护理。(1)眼的保护:湿纱布遮盖、涂眼药膏等(2)做好口腔护理：(3)做好皮肤护理 ：勤翻身，上气垫床等(4)维持肢体功能,3.补充营养和水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法如胃肠外营养及胃肠内营养。,危重患者的护理,4排便异常的护理：如无菌导尿等。5注意安全：护栏、约束带等。,6保持引流管通畅：应妥善固定，安全放置，防止出现扭曲，打折，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。如导尿管引流袋应低于耻骨联合处。,7监测生命体征8心理护理,Thanks!,
