1、肺 炎,西京医院呼吸内科史皆然,语言选择,pneumonia,肺炎 feiyan,课本及参考教材,课程安排,肺炎总论社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎各论,学习要求,肺炎学习并不难 诊断治疗是重点,诊断,治疗,概 述,微生物理化因子过敏原,肺炎特指是感染,分 类,按地点,大叶、小叶、间质性,急性、慢性、亚急性,按解剖,按病程,按病原,细菌、病毒、真菌,社区、医院、护理院,分类方法多且乱记住病原和地点,临床特点,病 史：症 状：体 征：检 查：,病 史,临床特点1,Who,When,Where,Why,How,病人的基本情况,暴露和发病时间,发病原因和诱因,区分社区和医院,病情变化和特点,5W,W
2、,W,W,W,w,症 状,临床特点2,肺 外,肺 内,全 身,体 征,临床特点3,典型单一性,胸 肺,特殊多重性,视、触、叩、听,影像学检查：肺实质、间质改变病原学检验：病原培养、药敏试验,检查 检验,临床特点4,证实肺炎的存在,确定感染的元凶,肺实质,渗出性病变：,增生性病变：,坏死性病变：,叶段实变、斑片,结节状、团块状,空洞、或伴液平,肺间质,毛玻璃：,网纹状：,影像学检查,粗、细网状、网结节,小片状、大片状,大叶性肺炎,大叶性肺炎,小叶性肺炎,病原学检验,临床特点4,内容：病原菌培养、药敏试验标本：痰液、血液、胸腔积液 肺泡灌洗液,确定感染的元凶,痰液质量保证,在抗生素治疗前采集标本先
3、嗽口，咳嗽，取脓性痰尽快送检，不超过 2小时特殊病原检查应送检 3次,质量鉴定,合格的痰,半定量培养-细菌划线计数法,痰培养结果判读,3+,106,4+,107,其它呼吸道标本及意义,经环甲膜穿刺吸引(TAA)105经人工气道内吸引(ETA)105支气管肺泡灌洗(BAL)104防污染样本毛刷(PSB)103经胸壁穿刺肺吸引(LA)103,诊断标准 确诊要点四加一,检查：胸部X线影像改变,症状：新出现或加重 胸痛,体征：肺实变湿罗音,检验： WBC 10109/L或 4109/L核左移,发热,四,诊 断 病情评估,病情评估是难点 可分门诊与住院六类指标15项 具备二项就住院,菌血症或肺外迁徙性病
4、灶M,年龄A ： 65岁,基础疾病：免疫低下、酒精中毒、慢性(HLK)疾病 D 糖尿病、肿瘤、贫血,生活处所：Nursing home,生命指征：State of consciousness、,T、,R、,P、,BP,化验检查：WBC,、HCT,、PaO2,、Cr,、pH,、X线,A,D,N,S,T,R,P,B,W,H,O,C,F,X,M,A B C D F H M N O P R S T W X,重症病人有危险,诊断 病情评估,选择送入呼吸监,合理使用抗生素,区别社区和医院经验治疗面要全靶向治疗对病原熟悉药理和药效结合实际看指南,治 疗,社区获得性肺炎Community Acquired P
5、neumonia，CAP,在医院外罹患的肺炎,？在医院内感染而于出院后发病者,？在院外处于潜伏期，而在入院后发病者,SP （I）青霉素仍可选择，需提高剂量 （R）换用头孢类、新喹诺酮类 或万古霉素、亚胺培南支扩并肺炎，铜绿假单胞菌常见，药物选择应兼顾疑有吸入时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸于热退和症状明显改善后35天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异重症肺炎患者的支持治疗十分重要,CAP抗菌治疗初始经验,确诊CAP,门诊,住院,基础疾病危险因素,无,有,有,无,PA可能,无,有,基础疾病危险因素,CAP抗菌治疗初始经验,评估15点,CAP门诊治疗
6、,无基础疾病和(或)附加危险因素患者 病原体：SP、MP、CP、HI等 药物选择：新大环内酯类、多西环素 -内酰胺类，必要时大环内酯类有基础疾病和(或)附加危险因素患者(2/15) 病原体：rSP、MP、CP、HI 、肠道G杆菌等 药物选择：-内酰胺类PO大环内酯类/多西环素 或呼吸喹诺酮类,HI、SPMP、CP,无基础疾病和(或)附加危险因素者,-内酰胺类,CAP治疗门诊,大环内酯类,大环内酯类-内酰胺类,MP、CP肠道G杆菌rSP、HI,有基础疾病和(或)附加危险因素者,新大环内酯类,-内酰胺类,CAP治疗门诊,呼吸喹诺酮类,喹魁魁梧强有力,CAP初始治疗住院治疗,无基础疾病和附加危险因素
7、患者 病原体：SP、HI、MP、CP、复合感染、军团菌 药物选择：-内酰胺类IV大环内酯类 或呼吸喹诺酮类有基础疾病和附加危险因素患者(2/15) 病原体：HI、DRSP、MP、CP、复合感染、厌氧菌、军团菌等 药物选择：-内酰胺类IV （三代头孢） 或-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂IV 大环内酯类/多西环素 或呼吸喹诺酮类,无PA感染可能患者 常见病原体：SP、HI、肠道G杆菌、SA、CP等 药物选择：-内酰胺类IV大环内酯类 或新喹诺酮类 有PA感染可能患者 药物选择：-内酰胺类IV 抗PA喹诺酮类、 或抗PA-内酰胺类IV氨基糖苷类IV 大环内酯类/非抗PA喹诺酮类,CAP初始治疗RICU
8、治疗,结构肺病、激素、抗生素、营养不良,CAP初始治疗疗效评价,治疗后4872h应对病情和诊断进行评价,药物不敏感：未能覆盖致病菌或细菌耐药病原体特殊：如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病出现并发症：(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害) 非感染性疾病误诊为肺炎,CAP初始治疗失败的原因,医院获得性肺炎Hospital Acquired Pneumonia，HAP,指入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎,确诊HAP,早 发轻、中症,晚 发重 症,HAP的抗菌治疗经验治疗,HI、SP肠道G杆菌MS
9、SA,头孢类,氟喹诺酮类,内酰胺类抑制剂,HAP抗菌治疗早发/轻-中症,经验治疗1,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺类广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类万古霉素有效抗真菌药物,HAP抗菌治疗晚发/重症,肠道G杆菌厌氧菌、真菌PA 、MRSA不动杆菌,头孢类,氟喹诺酮类,经验治疗2,HAP的抗菌治疗疗程,疗程应个体化，取决于病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等HI：1014天肠杆菌科细菌、不动杆菌：1421天卡氏肺孢子虫：1421天军团菌、MP及CP：1421天 PA：2128天MSSA：2128天，MRSA：可适当延长,HAP抗菌治疗无效原因,诊断有误 （不准确
10、）病原体清除困难 （不彻底）二重感染或肺外扩散 （不局限） 因不良反应限制用药 （不耐受） 系统性炎症致MODS （全身反应）,HAP的预防（六环节）,患者取半坐位以减少吸入危险性 医源性操作的各环节 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间减少鼻胃插管和缩短留置时间避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂避免呼吸道局部应用抗生素选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染,体位操作插管制酸剂抗生素脱污染,肺炎各论,肺炎球菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎肺炎支原体肺炎军团菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎真菌肺炎,肺炎球菌肺炎,沿Kohn孔扩散大叶性肺炎（4期）对肺结构无破坏，愈后不留瘢痕,肺炎球菌肺炎,高
11、热、寒战、咳嗽、 铁锈色痰、胸痛实变体征、湿罗音血象：增高，核左移X线：实变、叶段性病原学：肺炎链球菌,SP，G+，无内、外毒素，荚膜致病，3型最强,青霉素大环内酯类 2、3代头孢喹诺酮,2、3代头孢内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类,流感嗜血杆菌肺炎,流感嗜血杆菌肺炎,HI，G小杆菌，荚膜不致病，6型最强,高热、寒战、咳嗽 脓痰、呼吸衰竭实变体征、湿罗音血象增高，核左移X线：斑片状影， 伴空洞形成,小叶性肺炎易形成空洞基础肺病者,病原学找到HI,肺炎支原体肺炎,肺炎支原体肺炎,类细菌，细胞内病原,呼吸道传播，儿童和青少年易患,CAP中构成比例增加气管-支气管、细支气 管炎、肺炎发热38左右
12、，干咳， 可伴咳痰X线多样：间质改变、 支气管肺炎,血清冷凝集试验1：40或血清抗体阳性有意义,良性经过，症状可持续数周大环内酯类、四环素、喹诺酮疗程10-14天,军团菌肺炎,军团菌肺炎,需氧G杆菌，细胞内病原，外膜蛋白、LPS、多种蛋白酶致病,老年人、慢性病及免疫低下者易伴肺外表现,中毒症状、呼吸道、消化道症状呼吸、循环衰竭,X线：斑片状、肺段实变，伴空洞或胸液,细菌培养或血清学确诊,红霉素重症利福平新大环内酯类喹诺酮类,葡萄球菌肺炎,G+小球菌，血浆凝固酶和毒素致病，易耐药,起病急，发展快，症状（中毒呼吸）重早期体征与症状不平行，实变体征、湿罗音，可并发脓胸血象增高，核左移；X线：吸入型为
13、小片状叶段性脓肿 血行播散型为多发大小不等的斑片 或团块影迅速为多发的含气囊肿,病原学找到SA,MSSA：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西林、1代头孢 MRSA：糖肽类，必要时利福平或呋西地酸,可原发、吸入和血行播散感染，引发炎症、坏死,葡萄球菌肺炎,2、3代头孢菌素有效重者氨基糖苷类或喹诺酮类ESBLs：应选内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、或亚胺培南,克雷伯杆菌肺炎,肺炎杆菌，肠杆菌科， G，吸入致病,发热、寒战、咳嗽 砖色痰、呼吸困难血象增高，核左移X线：大叶实变或 小叶浸润，伴脓肿 可见水平裂下坠征,下呼吸道防污染采样或血液或胸液中培养出KP,克雷伯杆菌肺炎,铜绿假单胞菌肺炎,铜绿假单胞菌肺炎,非发
14、酵菌， 需氧G杆菌，HAP常见，吸入致病,中毒症状重，高热、相对缓脉，精神、神经症状咳嗽、翠绿或黄脓痰、 呼吸困难呼吸衰竭常见血象增高，核左移X线：支气管炎型、实变型和脓肿型实变体征、湿罗音,下呼吸道防污染采样或血液或胸液中培养出PA,抗PA 内酰胺类亚胺培南,氨基糖苷类氟喹诺酮类,联合,致病性真菌病包括酵母样、酵母菌和霉菌条件致病：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌所致肺部感染各不相同，呼吸道症状不典型新型隐球菌、念珠菌属和组织胞浆菌对氟康唑敏感曲菌、念珠菌、隐球菌等对伊曲康唑敏感两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重,真菌肺炎,克雷白杆菌肺炎咳 ( )A: 铁锈血痰B: 粉红色泡沫痰C:
15、 粉红色乳样痰D: 红棕色胶冻样痰E: 大量脓痰,D,肺炎球菌肺炎的致病因素，最主要的是 ( )A: 细菌的内毒素B: 细菌的外毒素C: 细菌对组织的破坏作用D: 细菌迅速繁殖E: 细菌荚膜对组织的侵袭作用,E,肺炎球菌性肺炎患者，在抗菌治疗下，退热后再次发热，白细胞增高，应考虑是 ( )A: 抗生素剂量不够B: 细菌产生耐药性C: 出现并发症D: 没有配用退热剂E: 肺炎复发,C,金葡菌肺炎的临床表现为 ( ) A: 高热、咳嗽、咳铁锈色痰B: 低热、盗汗，病程长，易反复C: 咳粉色乳样痰，X线示肺多发病灶D: 咳大量脓性痰E: 咳粉红色泡沫痰,C,依据病症和体检 可把肺炎来诊断临床标准四加一 确定病原很关键胸片出现肺炎变 呼吸症状和体检体温升高血象变 排除其它肺病变,病情评估是难点 可分门诊与住院评估指标1 5 条 具备二项就住院重症病人有危险 判定标准分两段主要三衰一扩展 次要二五九六三具备一主或二次 选择送入呼吸监,肺炎学习并不难 诊断治疗是重点,肺炎实质是感染 分类方法有些乱解剖病程和病原 临床看重是地点,治则首要抗感染 区别社区和医院经验治疗面要全 靶向治疗对病原熟悉药理和药效 结合实际看指南不忘支持和对症 促进排痰助消散,
