1、肺血栓栓塞症(PTE),Pulmonary thromboembolism,吉林大学第一医院呼吸科 李丹,美国：深静脉血栓形成-肺栓塞： 630000/年，是第三位常见的急性心血管病 死亡率（25-30%）仅次于肿瘤和心肌梗死 死亡的主要原因：右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压中国：没有确切的流行病学资料,少见而多发,绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因：医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段,经正确诊治，死亡率下降至7%,相关概念（一）,肺栓塞（pulmonary embolism PE):,引起的一组疾病或 临床综合征的 总称。,
2、肺血栓栓塞症 PTE,是各种栓子堵塞肺动脉,肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。,血栓来自静脉系统或右心,血栓 脂肪 羊水 空气,相关概念（二）,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT,相关概念（二）,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT,发病机制及危险因素,血液瘀滞血液的高凝状态静脉系
3、统内皮损伤,静脉血栓形成的基本原因,静脉血栓栓塞的危险因素,原发性 某些凝血、纤溶机制的先天缺陷 （如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等,目前认为,PTE病人有许多遗传倾向原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。,小于40岁原因不明反复发作有阳性家族史,继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管恶性肿瘤+化疗 卒中慢性静脉机能不全肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞妊娠/产后期 口服避孕药,静脉血栓栓塞的危险因素,栓子脱落,血栓形成,诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发
4、生栓塞。,发病机制,病理,栓塞部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子形态,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,病理,栓塞部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子形态,肺梗塞,病理,栓塞部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子形态,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺梗死,很少出现,肺泡内气体弥散,肺动脉,支气管动脉,出血、坏死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,呼吸功能改变血液动力学改变神经体液介质变化,病理生理,呼吸功能改变,通气/血流比失调,生物活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物质,低氧血症,支气管痉挛,肺不张,累及胸膜,胸腔积液,肺泡内渗出,毛细血管通透性,血液动力
5、学改变,机械阻塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,室间隔左移,左心排量,右心室急剧扩大,低血压,急性肺源性心脏病,右心衰竭,休克,心绞痛,冠脉灌注,临床表现,不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。,常见症状,咳嗽,咯血,呼吸困难,惊恐,晕厥,胸痛,90 88 30 55 50 13,三联征 20,腹痛,体征,一般体征：呼吸系统：循环系统：下肢DVT的症状和体征,发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等,哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张胸腔积液,颈静脉充盈、搏动P2亢进及其它病理性杂音,下肢DVT的症状和体征,主要表现：患肢肿胀、周径
6、增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征,临床表现+初步检查确诊检查,危险因素+症状体征初步检查,有无DVT寻找诱发因素,疑诊,确诊,求因,诊 断,诊 断,初步检查,1.血浆D-二聚体：2.动脉血气分析：3.心电图：4.X线胸片：5.超声心动图：6.下肢深静脉超声：,排除价值,低氧，低碳酸血症；部分正常,肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大征：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。,重症可见,确诊检查,1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动
7、脉造影：,CTPA 最常用,MRPA,有创检查,用于碘造影剂过敏者,直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张,放射性核素肺显像,安全、无创及有价值的PE诊断方法。肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损,配合肺通气显像提高诊断准确性,通气正常，灌注缺损,通气异常，灌注缺损,通气异常，灌注无缺损,通气正常，灌注无缺损,假阳性率高,PTE,血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺
8、结核)肺切除术后,灌注缺损,明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影,求因,寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素,PTE的临床分型,急性PTE,大块PTE,次大块PTE,休克，低血压15min以上,慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH,发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型,右心功能不全，血压正常,低危险PTE,无右心衰，血压正常,鉴别诊断,以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其他心脏病,最常误诊的疾病：,一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重症肺炎、胸膜炎三、原发性肺动
9、脉高压四、主动脉夹层五、张力性气胸六、晕厥七、休克,治 疗,急性PTE,慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH,一般急救,治 疗,急性PTE,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,1、一般处理：（1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。（3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。（4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。,2、急救措施：（1）纠正急性右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗
10、,意义、指征、禁忌、注意事项、具体方案,溶栓治疗的意义,1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量2、降低病死率和复发率3、有效率80%以上。国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.1%,溶栓的指征,大块肺栓塞原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.,溶栓并发症及注意事项,主要的并发症是出血，发生率约为5。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。 备血。应高度个体化溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格
11、规定溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶栓期间,溶栓治疗的禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血,相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于10109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。,中华医学会推荐方案,尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 1
12、2h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA): 50mg持续静滴2h 需同时应用肝素,目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗,普通肝素、低分子肝素、华法林,抗凝禁忌症： 活动性出血； 凝血功能障碍； 血小板减少； 未予控制的严重高血压等。,抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!,抗凝适应症： 肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或A
13、PTT,当降至正常值2倍时； 不具肺栓塞溶栓指征者，单独 抗凝治疗。,3000-5000IU，按80IU/kg iv， 继之18IU/kg/h持续ivd开始治疗24h内，每4-6h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍达到稳定水平以后, 测APTT一次/天,肝素用法,至少5天,APTT血浆肝素水平血小板a.使用肝素第35d，必须复查血小板计数。b.血小板计数100109/L，应停用肝素。,肝素检测指标,低分子肝素用法,根据体重给药不需监测APTT和调整剂量,华法林用法,肝素/低分子肝素开始用的第1-3天加用初始剂量3.0-5.0mg/d,须与肝素重叠
14、应用4-5天,连续2天国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)或PT延长至1.5-2.5倍时停用肝素治疗因人而异,一般至少为3-6个月,至少5天,华法林使用的禁忌征,妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗产后和哺乳期妇女可用育龄妇女服用华法林者需注意避孕,华法林的并发症及处理,主要是出血INR高于3.0无阻于提高疗效,但出血机会增加华法林所至出血可用维生素K拮抗华法林可引起血管性紫癜,导致皮肤坏死,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗,动脉血栓摘除术,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗,
15、防止静脉血栓脱落阻塞肺动脉 上腔静脉滤器 下腔静脉滤器,宜长期口服华法林定期复查滤器,1、口服华法林。疗程6个月以上或终生抗凝2、肺动脉血栓内膜剥脱术。3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。4、下腔静脉滤器。5、使用血管扩张剂治疗心力衰竭。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH,治 疗,预 防,1.机械预防措施 加压弹力袜 下肢间歇序贯加压充气泵 腔静脉滤器2.药物预防措施 肝素 低分子量肝素 华法林,end,血液动力学改变,机械阻塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,室间隔左移,右心室扩大,急性肺源性心脏病,右心衰竭,右心房扩大,右室壁搏动障碍,三尖瓣返流,下腔静脉扩张,近端肺动脉扩张,呼吸系统肺灌注显像,肺灌注缺损,呼吸功能改变,通气/血流比失调,生物活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物质,低氧血症,支气管痉挛,肺不张,累及胸膜,胸腔积液,肺泡内渗出,毛细血管通透性,肺血栓栓塞症,来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理特征。,
