1、浅深静脉置管术后的护理,手术室：易秋,一、 浅静脉置管：,一般是指留置针的操作规程， 浅静脉留置针在临床上已广泛应用，具有减少血管损伤，利于定时给药和抢救等，还可以减轻患者反复穿刺的疼痛感，减少护士穿刺操作次数，提高工作效率，可随时进行输液治疗，被广大患者及护理人员所接受。,1 、 穿刺前准备：,11穿刺前护理人员的准备 用肥皂水清洗双手及戴口罩，一般采用七步洗手法洗手，正确的洗手可预防外源性污染，减少感染的机会。12 用物准备： 选择型号合适的留置针、3M透明敷体或胶布、棉签、安尔碘，备好输液的药液、一次性输液器，连接输液器并排尽空气，检查并打开留置针，然后再将输液管针头直插入留置针的肝素帽
2、内，再次排尽空气。,套管针,套管针已经被现在留置针取代，优点输液速度快，缺点不能留置。,留置针,2 、 静脉选择： 浅静脉主要有四肢浅静脉、头皮静脉、颈外静脉等。,2.1 四肢浅静脉,四肢浅静脉主要有手背静脉、头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉、踝静脉等。因其显露好，穿刺操作较容易，一般输液均可选择四肢浅静脉，宜选用粗、直、富有弹性、无静脉瓣、避开关节且不易滑动的静脉。静脉的选择直接影响着穿刺成功率，且与渗液、静脉炎等并发症的发生有着较大关系。,2.2 头皮静脉,头皮静脉主要有颞浅静脉、耳后静脉、额正中静脉及枕静脉等。小儿头皮静脉极为丰富，分支甚多，相互沟通交叉成网，且静脉浅表易见，易于固定
3、6。头皮静脉是小儿静脉留置针穿刺的常用血管，因3岁以下的小儿由于四肢皮下脂肪多、血管暴露不明显且活动频繁，针头不易固定，使静脉留置针很难在四肢血管上保留。头皮静脉留置针输液，血管的选择与穿刺成功率有很大的关系，颞浅静脉额角分支、耳后静脉、额正中静脉由于较浅显、粗直、易固定，穿刺成功率70%左右。,2.3 颈外静脉,颈外静脉是颈部最大的浅静脉，该静脉具有离心脏近、管径大、上段位置浅表，易充盈辨认，穿刺可以在直视下进行，操作简便，成功率高。颈外静脉留置针后有便于护理和方便患者活动等特点，是留置针的理想静脉。,3 穿刺方法,按常规选择血管及消毒注射部位后，先旋转松动的留置针外套，以1530度角行静脉
4、穿刺，进针速度宜慢，见回血后再沿血管进12cm，然后右手拇指和中指固定针芯，以食指背侧面轻轻弹送外套管，边置入外套管边退针芯，直到外套管完全送入为止，左手紧固定穿刺部位血管，这样血管不易滑脱，也不易穿破血管，穿刺成功率较高。证实回血通常后用3M透明敷贴将针眼处针翼周围皮肤覆盖并固定，贴膜勿将肝素帽与输液器针头连接处盖住，用一条胶布固定肝素帽及皮肤，胶布分别固定针柄及延长管。,4 注意事项,（1）在行留置针前应先对病人及家属说明置管的目的、重要性及必要性，翻身、活动时要注意保护好置管针，防止脱出或污染，这样可消除患者疑虑，积极配合。（2）每次封管及输液时需严格执行无菌操作，封管液只能当天配制使用
5、，封管注射器要一人一具。（3）液体滴完后要及时封管，并关好留置针小调节夹，以防引起空气栓塞，肝素冒需用无 菌纱布包裹，并用胶布固定好。,4 注意事项,（4）每周换2次留置针眼敷贴，换时常规消毒穿刺针眼周围皮肤，待干后再贴好敷贴，凡放置留置针管的患者应进行床头交接班，每班应检查肝素冒与接头是否衔接好，以防血液外溢。（5）放置时间最好不超7天，以防药液长期刺激血管造成慢性静脉炎。（6）再次输液时不必用肝素液冲管，当接好输液针头遇有液体不滴时，可反折莫菲滴管上面输液管，轻挤莫菲滴管即通畅，若仍不畅者再考虑用肝素配制液冲管。（7）留置期间应注意观察病人体温有无变化，穿刺点有无红、肿或青紫等现象，拔管后
6、应用干棉签压迫35min。,二 深静脉置管术：,1、 用物准备：治疗盘、碘伏、生理盐水、一次性深静脉穿刺包等。,一次性深静脉穿刺包,2、 深静脉主要有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。,2.1 颈内静脉 : 颈内静脉是头颈部最大的静脉，由于其体表位置变化小、血管直径1315 mm、充盈好，输入高浓度液体可很快被稀释，不易发生静脉炎和血栓，解剖位置变异少，操作相对简单安全，置管成功率较高，是临床上测量中心静脉压、胃肠外营养、快速扩容等治疗的有效途径。,2.1 颈内静脉 :,2.2 锁骨下静脉,2.2 锁骨下静脉 锁骨下静脉也是一条比较粗大的静脉，管径粗1216 mm，其血管走向固定，距心脏近，血管
7、充盈好，输入药液可很快被稀释，对血管壁刺激小。可作为紧急心脏起搏、低血容量性休克的抢救、中心静脉监测、心脏介入治疗的有效通道。经锁骨下静脉置管输注营养已逐渐被认为是进行有效的、长期完全胃肠外营养(TPN)支持治疗最为适宜的途径之一。,2.3 股静脉,2.3 股静脉 股静脉管腔粗大、血流量大、血管固定、行走直、远离心脏并呈正静脉压，特别是抢救危重患者时可很快建立静脉通道，改善临床症状，为纠正休克发挥积极作用。,3、 操作步骤：,严格无菌操作，用碘伏消毒穿刺部位，外贴专用无菌敷贴。置管方法：导管选择有单腔、双腔、多腔导管。常规备皮、消毒手术野、铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器
8、，扩张皮肤、皮下组织后，置入静脉留置导管适当深度，退出导引钢丝，缝合静脉留置管，即可应用于临床。,用物准备：0.9 % NS,利多卡因，碘伏。,操作步骤：消毒,铺巾,穿刺点局部麻醉,准备穿刺,见回血后放入导管,放入钢丝导管,放入硅胶导管,退出钢丝导管,查看导管是否通畅及在血管内,关闭小夹子，连接肝素帽。,固定导管,固定导管,取下肝素帽连接输液器,4 、 封管,4.1 封管液剂量的选择 一般用0.9%NS250ml+1/2支肝素钠（6250U）配制而成），配制好后可放入冰箱于当天使用，每次封管时常规消毒配制液瓶口，抽取35ml配制液封管，小儿及凝血功能差者，使用剂量可偏小。4.2 封管方法 用注
9、射器抽取肝素钠配制液后，常规消毒肝素冒，将注射器内空气排尽，从肝素冒内注入35ml肝素纳配制液，边推边退出，然后夹好留置针管上小调节夹，用无菌敷料将肝素冒包好，用胶布固定好下次备用。若无肝素钠的情况下，可用20ml0.9%NS直接封管。,5、 护理：,穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长置管的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起着重要作用。观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部位有无皮下水肿、疼痛。对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，应立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。,5.1导管的护理：
10、,冲洗及封管。每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液3ml推注后封管，封管要紧密，也可用封管液（0.9%氯化钠注射液250 ml，肝素1支）2 ml在输液后推注，然后用无菌纱布包裹固定。应密切观察稀释肝素液封管后的反应。导管的固定。防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，5 cm处再用长3 cm、宽2 cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。换管。使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管。,5.2穿刺处皮肤的护理：,消毒液。碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。敷料。一般认为
11、每周换敷料3次，在ICU则每2 d 1次。而透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。也可采用3M一次性粘胶，每周换药1次。,5.3其它护理：,观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养。同时，作好心理护理。,6、深浅静脉置管术后留置时间：,在使用留置针的 护理中，其留置时间是一个十分重要的问题。留置时间过长，可使病人发生局部并发症的危险性增加；留置时间过短，则增加病人的药费及多次穿刺带来的痛苦。浅静脉留置针的留置时间为35天。深静脉留置时间可达27天，平均留置天数为89天，病人静脉炎通常发生在置管后67天，而5天内静脉炎的发生率为0，89天应作为常规深静脉留置时间。,7、 注意事项：,严格无菌操作，
12、每天更换输液管，每次前必须消毒三通接头。股静脉穿刺部位易被污染，颈内和锁骨下静脉易被呕吐物痰延污染，故穿刺部位每天换药一次，如有污染及时更换。随时注意静脉导管在皮肤外的长度，导管要固定好，避免牵拉、防止脱出。,7、 注意事项：,换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注意，一旦局部感染，应立即拔管做细菌培养及药敏实验。注意插管后四肢是否肿胀，静脉回流受阻的表现，及早发现静脉栓塞的可能性。如需接三通接头，一定接好不漏血，并保持通畅。需保持均匀输液，根据每天输入量，合理掌握滴数，24小时均匀输入。脂肪乳、全血不得深静脉内给药，抢救时例外。深静脉拔管后均作细菌陪养 。,8、 并发症,深静脉置管
13、存在着多种并发症，给病人带来疼痛甚至生命危险。因此，在护理及操作过程中必须熟悉、了解这些可能发生的并发症，积极采取预防措施。8.1与操作有关的并发症：置管致猝死，主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成。损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。导管断裂，病人躁动，穿刺针尖端斜面划破硅管致拔管时拉断。,8、 并发症,8.2与深静脉置管有关的并发症：感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导
14、管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。,8、 并发症,8.3其它危险因素：血管侵蚀。中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动（310 cm），伤及腔静脉薄壁（0.51 mm）；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水9。导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。,Thank You !,
