1、个案护理查房- 急性重症胰腺炎,宿迁市人民医院重症医学科陆姗姗,2018/7/18,主要内容,护理诊断、措施,2018/7/18,基本情况,入院时间：2014-02-05 04：30,姓名：韩某 性别：男,年龄：35岁 职业：务农,民族：汉族 婚姻状况：已婚,出生地： 江苏省宿迁市,病历汇报,转入时间：2014-02-05 11：05,2018/7/18,病历汇报,主诉：腹痛不适两天现病史：患者两天前于饮酒（约2两）后出现脐周疼痛不适，呈隐痛，至当地医院输液治疗（效果差），伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，无腹泻，至工人医院就诊，拟诊为“急性胰腺炎”予输液治疗（具体不详），后至我院就诊，行腹部CT检
2、查示：胰腺周围渗液明显。为进一步治疗于04：30收住我院普外科，病程中患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等，纳差、睡眠差，已保留导尿，胃肠减压。经普外科对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，全身湿冷，心率170次分，考虑存在休克表现，为进一步监护抢救，转入我科。,2018/7/18,病历汇报,既往史：自诉既往有肾结石（单侧）病史。过敏史：无个人史：饮酒史十年余，每天约半斤白酒婚育史：适龄结婚，育有2女儿家族史：否认家族性遗传病史,病历汇报：,入ICU时体格检查： T:36.7 R:36次/分 P:170次/分 BP:104/71mmHg神
3、志清楚，精神差，体型偏胖，平车推入我科，自动体位，查体欠合作，全身皮肤湿冷明显，口唇轻度紫绀，自主经鼻导管吸氧4Lmin，监测SPO293%左右，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律尚齐，腹膨隆，腹部压痛、反跳痛明显，肠鸣音未闻及，四肢肌张力不高，4级，双侧下肢周径无明显差异。,临床表现及并发症,症状：(symptoms),腹痛、腹胀 主要表现和首发症状发热 水电解质及酸碱平衡紊乱低血压、休克,体征：(signs),上腹部明显压痛 ；腹膜刺激征显著 移动性浊音 ；肠鸣音减弱或消失 脐周皮肤青紫色（Cullen征）后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下,全身并
4、发症循环系统紊乱急性呼吸衰竭（ARDS）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；急性肾功能衰竭少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高；腹内高压高血糖多为暂时性,实验室及器械检查,实验室检查：,实验室及器械检查,实验室及器械检查（血气分析）,用无创2h后停用半小时,间断使用无创,间断使用无创,人工气道建立，有创呼吸机辅助通气,实验室及器械检查（血气分析）,人工气道建立，有创呼吸机辅助通气,间断脱机,实验室及器械检查,CT 0205：胰腺周围渗液明显 0209：胰腺体积明显增大，胰周及肝周见积液影，双侧胸腔积液并两下肺局限性肺不张. 0212：腹水，双侧胸腔积液并两下肺膨胀不全 X片 0205
5、：双肺纹理增多、增粗、紊乱 0210：上腹部肠管积气较少，未见明显液平现象，双侧膈下未见明显游离气体影 0211：两肺纹理增多，右下肺见斑片样高密度影 0215：右侧肋膈角变钝，考虑积液超声： 0208：轻度脂肪肝，左侧胸腔积液，腹腔积液,其他,体温及心率变化曲线,注明：2-5速尿10mgiv;2-6速尿20mgiv;2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;2-8速尿20mgiv;2-9速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;2-10速尿20mgiv2次后速尿以100mgh静脉泵入；2-11速尿50mg h静脉泵入2-12速尿70mg h静脉泵入2-18速尿10mgiv1次，20
6、mgiv1次,入科后：1、积极液体复苏 行右锁骨下深静脉置管术测CVP1mmHg,全身皮肤湿冷明显，双下肢见花斑，尿量少。2、行肾替代（CRRT）治疗 促进炎性介质排出。3、呼吸支持 早期间断予无创通气，并发ARDS，7日11时经口行气管插管、10日14：30行经皮气管切开）呼吸机辅助通气。4、CT检查提示双侧胸腔积液、腹腔积液，予9日12时放置左右胸腔引流管各一根，13日17：40放置中上腹腹腔引流管一根、17日17：00放置右腹腔引流管一根。5、病程中患者腹胀明显，测腹腔压（膀胱内压）最高33cmH2O,予胃肠减压、芒硝外敷、大黄承气汤鼻饲。6、放置鼻空肠管积极营养支持治疗，补充白蛋白。7
7、、病程持续发热，最高39.3，积极留取血培养、导管培养，予积极抗感染治疗。8、13日：多重耐药、鲍曼不动杆菌阳性予行床边隔离。,病情及治疗简要回顾,入科后主要治疗,禁食、胃肠减压液体复苏抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素、加贝脂镇静镇痛： 力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染： 抗生素应用、CRRT治疗、胸管、腹腔引流管置入营养支持： TPN、白普力、白蛋白腹内压监测循环通气支持： CRRT治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气、胸管置入中药治疗： 大黄承气汤、芒硝外敷（促进胰周渗出液的吸收）其他：营养心肌如力素等，抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；防深静脉血栓如气压泵治疗,主要护理诊断,体液
8、不足 与炎性渗出、出血等有关气体交换受损 与SAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关清理呼吸道低效 与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关水电解质酸碱平衡紊乱 与SAP导致的SIRS、多脏器功能障碍有关疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关潜在并发症: 感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关体液过多 与SIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态，长时间卧床制动
9、有关语言沟通障碍 与气管插管、气管切开有关恐惧/紧张 与病情进展急骤担心愈后有关,活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关睡眠形态紊乱 与长时间输液、CRRT治疗、呼吸机辅助通气有关舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关引流效能降低有意外拔管、误吸的危险 有发生ICU综合征的可能口腔黏膜的改变知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识,次要护理诊断,护理措施：,（一）一般护理1、加强基础护理 三短六洁 定时翻身扣背，做好皮肤护理2、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高30度3、禁食、胃肠减压,护理措施：,（二）病情观察1、观察生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量、呼吸机相关
10、参数的变化。2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压、胸管、腹腔引流管引流的性质和量3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量。4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化 5、观察特殊治疗（CRRT）的效果。,护理措施：,（三）症状护理1、疼痛 绝对卧床 提供舒适的病房环境 心理护理 遵医嘱用药：a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物 b止痛药2、体温过高CRRT治疗物理降温药物降温3、腹胀禁食、胃肠减压大黄承气汤、芒硝应用加强营养支持,护理措施,（四）并发症护理（五）用药护理a严格遵医嘱用药 b掌握药物的作用、不良反应 c观察药物疗效（六）心理护理,护理措施,（七）管道护理1、
11、人工气道2、中心静脉置管3、动脉置管4、胸管5、腹腔引流管6、尿管7、鼻肠管、胃管,护理措施,人工气道护理要点：A严格交接班，妥善固定B口腔护理C气囊压管理，一般气囊压力在2530cmH2OD吸痰，严格执行手卫生E加强气道湿化F呼吸器设备的清洁及管道的更换G遵医嘱定时留取痰培养送检H每日评估，尽早脱机拔管,人工气道,护理措施,中心静脉置管护理要点：A严格交接班，妥善固定B敷料更换C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则D三通延长管的更换E输液管道24h更换F每日评估,中心静脉置管,护理措施,（八）特殊治疗的护理1、腹内压监测 分级：正常人腹内压在05mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级： 方法：
12、膀胱内压法患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50 ml，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续27 cm H2O时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医生做好相关处理。2、CRRT治疗,护理措施,腹腔间隔综合征定义：46h内3次准确测量腹内压，其最小值大于20mmHg和（或）6小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压腹内压）小于50mmHg,或腹腔内出现新的脏器功能障碍。危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能不全等。治理措施：a手术治疗 b非手术治疗：积极控制原发病
13、半卧位体位，胃肠减压 使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脱水 应用胃肠动力药物，保持肠道通畅 CRRT,知识拓展（CRRT）,CRRT治疗（Continuous Renal Replacement Therapy） 即连续性肾替代治疗,是血液净化中肾脏替代治疗的一种，也是应用最多的一种 模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官已免受进一步的损害. 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内
14、。,清除体内溶质及水分的技术总称，常用的方法包括肾脏替代治疗、血浆置换、血浆吸附灌流,分子/ 溶质转运机理,弥散作用 Diffusion（小中分子）对流作用 Convection（中分子）吸附作用 Adsorption（大分子）,液体/ 溶液转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,扩散/弥散 (Diffusion) ： 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质,扩散/弥散,转为CRRT模式透析,对流 (convection) ：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，
15、通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,对流,吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。,吸附,血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,超滤（Ultrafiltration） ：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,超滤,正压,负压,溶质清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分
16、对身体有害的成分的体外血液净化治疗,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,CVVH,持续静脉-静脉血液滤过原理,模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能： 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能： 通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能： 不能模仿，可外源性加用临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行CVVH,置换方式与置换液配置,(一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）前稀
17、释：在滤器前稀释 优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少，出血发生率低 缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；增加QB以克服清除率的减少后稀释：在滤器后稀释 优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少 缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率混合稀释 ：结合前后稀释的各自的优点 保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度 保留了后稀释使用置换液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用(二) 置换液配置原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用乳 酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；
18、渗透压保持在生理范围内配方:等渗液3000ml+灭菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氢钠250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入 葡萄糖酸钙容易和Mg2+、碳酸氢钠产生反应具体剂量的调节依据血气分析结果,HCO3是人体最主要的缓冲剂，最符合机体的生理状态,连续性床旁血滤机结构,CVVH治疗护理要点,1 、心理护理2、操作前准备 机器准备病人准备3、维持血管通路通畅 4、抗凝治疗的护理 5 、维持循环稳定 6、加强液体管理 7 、预防感染 8、正确处理报警 压力报警平衡报警 气泡报警 温度报警 漏血报警,疾病相关知识：,胰
19、腺：腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。,疾病相关知识：,胰腺具有外分泌和内分泌两种功能、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分:胰液中主要的阳离子：Na+、K+;主要的阴离子：HCO3-、 CL-有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。,2、胰
20、腺内分泌： 源于胰岛,在胰体尾部较多。 A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生抑生长激素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽,胰腺避免自身消化生理性防护作用,定义 (definition),急性胰腺炎（acute pancreatitis）,是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。,近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。发病机制： 各种原因导致胰腺分
21、泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织“自身消化”,胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减少,病因（cause),1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症 ）、感染、药物、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明）该患者病因？,分型 (classification),按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高,重症急性胰腺炎概念及分期,概念：重症急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（）和多器官功能障碍综合征（）是重症胰腺炎患者最突出的问题,根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期急性反应期：自发病至2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔使液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症全身感染期：发病2周至2月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。残余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染等,Thank You!,THE END,Thanks,
