1、高血压脑出血外科治疗,禹城市中医医院,高血压性脑出血,发病率：占在脑血管疾病中1/3,死亡率：占脑血管疾病的首位,死亡率：,血肿量大于80ml，100%死亡,血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%,伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%,高血压性脑出血的四级分级法,1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定,级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变,出血多发生在以下五个部位：,基底节的壳核出血最多，约占55%,大脑半球皮层下出血约占15%,丘脑出血占10%脑干出血
2、占10%小脑出血占10%,6,高血压脑出血的治疗,内科治疗外科治疗,7,Juvela手术和非手术的前瞻性研究,仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。,8,王忠诚神经外科学p866,9,王忠诚神经外科学,10,手术适应征,1.根据临床表现,2.根据血肿部位,11,1.根据临床表现：,1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为级者2)临床状况为级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症
3、状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。,12,2.根据血肿部位：,1)壳核和皮层下出血 血肿量30ml，伴有中线移位。2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。3)小脑出血，血肿量10ml。4)脑干出血，血肿量5ml,血肿接近脑干表面。5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。,13,1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，
4、病人情况良好，保守治疗可以治愈者。,手术禁忌证,14,最佳手术时间?,及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。,早期手术 (即在出血1-5天手术),此时手术效果较好。因为出血天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。,此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。,晚期手术 (即在出血1-2周后),超早期手术 (即在出血24小时内手术),15,手术入路和方法,骨瓣开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术 立体定向引导下血肿清除或引流
5、术锥颅引流术（碎吸术）神经内镜辅助血肿清除术,16,手术术式选择：,最短路径，最佳暴露。 根据病情 、血肿大小。根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂、颞上回）根据医院硬件条件选择。个体化（视角、血肿形态）,17,根据血肿的部位分述,一. 壳核血肿二. 丘脑血肿三. 脑皮质下血肿四. 小脑内血肿五. 脑干血肿六. 脑室内血肿,18,一壳核血肿(基底节外侧型血肿),19,屏状核,壳核,尾状核头,尾状核尾,丘脑,苍白球,豆状核,纹状体,20,21,该区是高血压脑出血最常见的部位,壳核出血多呈垂直方向发展血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区,当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室,22,
6、壳核出血向外侧扩展者可波及外囊、屏状核和岛叶病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。,出血向内侧扩展者可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状。,23,24,25,开颅血肿清除术头皮切口,26,【手术技巧】,经外侧裂入路,经颞叶入路,27,28,29,又称基底节内侧型血肿,二丘脑血肿,30,丘脑血肿,丘脑的前部丘脑的后内侧丘脑的后外侧部分,丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉,后交通动脉前丘脑穿动脉,大脑后动脉近侧段内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉),大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉),31,Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四型：,丘脑型丘脑内
7、囊型丘脑底部中脑型脑室型,血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。,血肿由丘脑向外扩大累及内囊。,血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。,血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。,32,意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状,高热、昏迷、完全性偏瘫,小量,局限丘脑出血,丘脑内侧,眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等,丘脑外侧,感觉障碍,丘脑大量出血,33,由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌握!,手术结果:,34,【手术技巧】,经额叶皮质经顶叶皮质进入侧脑室的入路,根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同,分别采用,35,丘脑出血,3
8、6,三脑皮质下血肿,37,三脑皮质下血肿,各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。,脑白质内的小血管破裂,基底节出血扩展而来,大脑皮层下白质内的出血,38,39,40,【手术技巧】,以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口,41,42,手术结果:,其中血肿量80ml者，都死亡40-80ml者,Radberg报告脑叶出血病人：,手术组30%，非手术组70%。,死亡率:,非手术组都死亡手术组均存活,*两组的生存质量无明显差异,43,四小脑内血肿,44,小脑内血肿,小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致,原发性小脑出血中约2/3为高血压动脉硬化引起,因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。,小脑出血的量一般在10-3
9、0ml之间,45,Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型: (1980),小型血肿的最大直径 等于或小于2cm中型血肿的最大直径 为2-3cm大型血肿的最大直径 大于3cm。,46,小脑出血,47,Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶化，应及时手术。,由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征及时手术清除血肿!,48,【手术技巧】,枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口,发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。,桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动脉瘤，在血压波动时发生出血。,五脑干血肿,桥脑,50,中脑出血多由基底节或
10、桥脑出血延伸而来,延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展,中脑,延髓,51,桥脑出血,52,Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。,小型血肿,中型血肿,大型血肿,占据几乎整个桥脑，也累及小脑。,最大直径大于1cm，即不超过桥脑横断面的1/3。,最大直径小于1cm，即不超过桥脑横断面的1/4,53,按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法。,清除中脑血肿采用经颞下入路清除桥脑内血肿采用经岩骨入路清除第四脑室底血肿,【手术技巧】,（即菱形窝附近的桥脑延髓）,采用经枕下第四脑室入路。,54,经开颅或立体定向手术治疗成功成功的例数很少,手术结果:,55,六脑室内血肿,56,血液穿破
11、脑室壁进入脑室系统,很少见,原发于脑室内的出血,多因脑室壁微小血管畸形破裂或脉络丛破裂出血所致,脑室出血继发于脑室附近的出血,97%,57,脑室内出血,58,脑室出血继发于脑室附近的出血,59,血液进入脑室的途径为：,壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角区或经丘脑破入,丘脑内侧型血肿破入,小脑或桥脑出血,侧脑室,第三脑室,第四脑室,60,【手术技巧】,脑室内注射尿激酶,脑室穿刺引流,61,脑室外引流术,简单易行，安全有效，可在床边进行，主要适用于脑室内血肿，对出血影响脑脊液循环出现急性梗阻性脑积水时，外引流术也可以用来缓解颅内压，亦可作为开颅清除血肿前的应急措施以缓解症状。,62,63,64
12、,手术治疗脑室内血肿的死亡率已降至30%左右。,手术结果:,65,典型患者病情诊疗过程,66,发病1小时，神志模糊，瞳孔大小正常。,67,入院半小时，右侧瞳孔散大，浅昏迷状态，病理征阳性。,68,切口设计,69,术后8小时余，昏迷，右侧瞳孔仍中等散大，光反射消失。,70,术后48小时，患者神志模糊，瞳孔正常。,71,术后1周，生命体征平稳，瞳孔正常，左侧肢体瘫，巴氏征阳性。,72,术后2周，神志清晰，生命体征平稳，左侧肢体肌力0级。,73,并发症,1.颅内感染：患者开颅手术2次，术后留置引流管3根，持续中度发热，考虑为血性脑脊液刺激体温调节中枢所致，但一直担心颅内感染的发生，期间行脑脊液化验3次，结果正常。2.脑积水：脑室引流管共留置16天，期间反复给予间断夹管、抬高引流瓶等措施。,74,END,
