1、脑出血急性期的血压管理揭阳市蓝城区人民医院脑科中心陈加龙,目录,脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验,指南,从全球范围来看，中国全球卒中死亡及负担的重灾区,Kim A S, Johnstone S C. Circulation 2011;124: 314-323.,卒中死亡率：157人/10万人,伤残调整寿命年损失比例：1072/10万人,出血和缺血性卒中的发生率和死亡率,发生率,缺血性卒中,出血性卒中,8%-12%,36%-37%,0,10,20,30,40,30-天死亡率 (%),死亡率,American Heart Association Heart Di
2、sease and Stroke Statistics2005 Update.,30% 原发性脑出血,70% 缺血性卒中,Intracranial small,vessel disease,25-35%,Cardiac source,of embolism,20%,Rare causes,5%,Atherothromboembolism,40-50%,亚洲人群的卒中类型,Liu M, et al. Stroke in China. Lancet Neurology 2007; 6: 456-64Jiang et al., Stroke 2006; 37: 63-8.Zhang et al, S
3、troke 2003; 34: 2091-6Yang et al; Cerebrovasc Dis 2004; 17: 303-13.,研究逐渐揭示高血压是卒中危险因素之一,血管因素,血液动力学因素,高血压造成细小动脉硬化及玻璃样病变，易破裂出血。高血压会损伤血管内膜，促进动脉硬化。,血液因素,实用内科学 人民卫生出版社,主要是动脉硬化，包括动脉粥样硬化及高血压性小动脉硬化，其他血管因素有脑动脉炎，动脉栓塞（来自心脏）,主要为血液病，如白血病、贫血、红细胞增多症等情况。血液流变学异常，如高血脂、高胆固醇血症，血粘度增高及糖尿病等因素。,高血压控制是卒中死亡率下降的重要因素,自1900年来，美国
4、卒中的死亡率逐年下降，这与中国形成鲜明的对比，美国心脑血管病死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致该研究对众多可能影响卒中死亡下降的因素进行了系统分析，指出真正对美国卒中死亡下降做出肯定贡献的是高血压的控制、研究投入和一系列干预项目的开展,Stroke . 2014 Jan;45(1):315-53,卒中10大可控危险因素中高血压危害最大,INTERSTROKE 研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素(22个国家大约入选6000人，比较了常见危险因素对卒中的影响),Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123.,在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的
5、6.519.6 %，我国三城市统计的数据为18.847.6%,脑出血的病因,淀粉样血管病,脑淀粉样血管病 多见于老年患者或家族史（70） 多无高血压病史 常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断 常有反复发作脑出血病史 确诊需病理组织学检查,瘤卒中,MRI 诊断微出血的价值,脑出血的部位,1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%,脑出血后的损伤机制和治疗,原发性损伤,继发性损伤,血肿,脑水肿,血肿周围局部缺血,止血药物 FAST控制高血压,手术清除血肿 STICH,超早期可致再出血手术创伤血红蛋白、铁等因子释放,血肿扩大,与血肿所致占位效应和高颅
6、压,无血肿扩大的无效对已存在血肿所致损伤无效rFVIIa不能改善预后,癫痫发热等,支持治疗,抗癫痫药物的应用体温正常化控制血糖预防深静脉血栓,甘露醇过度通气手术,高血压的控制细胞保护 NXY-059亚低温,脑出血患者30天内死亡预测指标,1. 血肿体积（30ml）,Stroke. 2001,32(4):891-7,2.入院 GCS评分（8分）,3. 幕下出血,4. 脑室内出血,5. 年龄,JosephP. Broderick et al，Stroke Vol24, No7 July 1993,Fig2. 30-day outcome for the 66patients with lobar
7、hemorrhage,Fig1. 30-day outcome for the 76 patients with deep hemorrhage,原始脑出血评分量表（oICH),2001年Hempill等制定出原始脑出血评分量表(olCH)，它在预测ICH患者发病30 d后的死亡率方面较可靠，是目前获得认可度较高且被广泛应用的脑出血预后评估量表之一,在2008年，Cho等制定出一个改良的ICH量表(MICH),它包括GCS评分、血肿体积，出血是否破入脑室（IVH）或是否存在脑积水。该量表对脑出血患者选择治疗方式上意义重大，利用MICH可对起初行保守治疗的ICH患者何时进行内镜下血肿清除术进行指
8、导,改良的脑出血评分量表(MICH),Cheung等在2003年利用一组香港患者得出的又一新型量表，是最早将临床变量进行合并纳入的量表。它不仅能预测30天的死亡事件，同样能评估30天后的良好预后情况。,新脑出血评分量表（NICH),比较各量表评估脑出血预后的精确度,目录,脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验,指南,血肿在发病24小时内常出现扩大,Katja E. Wartenberg, Stephan A. Mayer. Journal of the Neurological Sciences 261 (2007) 99 107,血肿的扩大,血肿扩大定义,目前血
9、肿扩大尚无统一的标准。 增长量：3ml或6ml或12.5ml 增长比例：26%或33% INTERACT2研究采用33%或12.5ml ATACHII研究采用33% STOP-QUST研究采用33%或6ml,血肿扩大的发生率,血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关 Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大(33)；其中23的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大,Brott T, et al. Stroke. 1997; 28: 15.,血肿扩大的时间,血肿扩大多发生在发病后36h，3
10、h内最常见，6h后相对较少，24h后罕见，部分患者发生时间不明。,-Front Neurol. 2012 May 25;3:86 -Stroke. 1997 Jan;28(1):1-5.,壳核出血 丘脑出血 脑叶出血,33% growth in ICH volume,血肿扩大的机制,多灶性小血管出血 继发出血进入血肿周围组织 血管的再次破裂 炎症介质凝血酶导致炎症级联反应、IL-6激活，MMP表达，细胞纤维连接蛋白(c-FN)破坏,血肿扩大的可能危险因素,Katja E. Wartenberg, Stephan A. Mayer. Journal of the Neurological Sci
11、ences 261 (2007) 99 107,高血压与血肿扩大,高血压可增加血肿增大的风险 Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与SBP150mmHg相比，SBP160 mm Hg与血肿增大显著相关,Ohwaki K, et al. Stroke. 2004; 35: 1364-1367.,血肿扩大的可能危险因素,过早搬动 血压高血糖高 肝脏疾病、长期饮酒的患者血肿形状不规则 血肿的Spot Sign过早使用甘露醇,血肿扩大的预测指标,CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）,增强CT,CTA,CT平扫,12h后CT平扫,CTA/CT增强 “Spot Sign”
12、提示血肿扩大,3 hours (CTA),24 hours,2 hours,CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）,neurology, 2007,68:889-894,CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）,Li N et al. Stroke. 2011;42:3441-3446,血肿扩大的预测指标,造影剂外渗预示血肿扩大及死亡可能,AJNR Am. J. Neuroradiol. 2008, 29, 520-525.,造影剂外渗系脑出血预后不良的独立危险因素,Stroke. 2011;42:3441-3446,有无造影剂外渗脑出血的预后比较,Stroke. 2011;42
13、:3441-3446,目录,脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验,指南,ATACH（2004-2008）,快速降压试验 （2004-2006）,INTERACT1 （2005-2007）,INTERACT2 （2005-2007）,Study Design,No of Cases,Inclusion Criteria,Interven-tion,Outcomes,60,404,2839,Prospective, multicenter,randomized, safety,efficacy study,open-label,Prospective Randomi
14、zed, Parallel assignment, safety, efficacy study, open-label,Prospective randomized, multicenter,parallel-assignment, safety,open-label,ICH on CT6 h of onsetSBP 170 mmHg,GCS 8,ICH on CT6 h of onsetSBP 150220mmHg,ICH on CT6 h onsetSBP 150220mmHg,Patients randomized to 3 tiers of SBP Reductionwith IV
15、Nicardipine：170200mmHg、140170mmHg、110-140mmHg,Patients randomized to 2 target groups via IV ：,Control: BP 180mmHg,Intensive therapy:BP 140 mmHg,Patients randomizedto 2 target groups via IV：Control: BP 180 mmIntensive therapy:BP 140 mmHg,standard treatmentMAP110130mmHg； aggressive BP lowering MAP110m
16、mHg,Target treatment goalsmaintained for 18 24 h postictus.Safety and tolerabilityachieved,Target treatment goalsmaintained for 24 hsafety and tolerabilityachieved,death and dependency physical function onthe modified Rankin Scale,42,ICH on CT8h of onset,ADAPT （2010-2012）,75,ICH on CT24 h onsetSBP 1
17、50mmHg,Randomizedto 2 groups via IV：SBP150mmHgOrSBP180mmHg,Prospective, Single-center,randomized, Single-blinded study,Prospective randomizedSafety/EfficacyStudyParallelassignmentOpenLabel,HErates at 24h,A clinical decline within 48 h；HE ratesat 24 h,ATACH 研究, 60名6小时内幕上60ml 、收缩压170 mmHg的脑出血患者静注尼卡地平将
18、收缩压分别控制到170-200 mmHg 140-170 mmHg 110-140 mmHg结论：早期的降压有助于抑制血肿扩大，但其长期的疗效并没有得到理想的效果,Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):637-48,快速降压试验,Rapid Blood Pressure Reduction in Acute Intracerebral Hemorrhage: Feasibility and Safety. Sebastian Koch et al.Neurocrit Care (2008) 8:316321 DOI 10.1007/s12028-008-9085-8,脑出
19、血发病24小时内、SBP150mmHg的病人招募了456人，随机化后有75人纳入研究，发病后24h复查随机分入，采用尼卡地平静脉降压标准降压组（standard）： MAP 130mmHg（n=21）强化降压组（aggressive）： MAP 110mmHg（n=21）主要终点：48h内神经功能恶化（NIHSS drop2分） 次要终点：24h血肿扩大结论：强化降压未能阻止血肿及水肿扩大,CT,INTERACT 研究, 404名6小时内脑出血患者收缩压：150-220mmHg随机分入（呋塞米/乌拉地尔/拉贝洛尔/尼卡地平）强化降压组：目标SBP 130-140mmHg指南组： 目标SBP18
20、0mmHg研究结果写入2010年美国指南“In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe (Class IIa; Level of Evidence: B)”,Lancet Neurol. 2008;7(5):391-99.Stroke. 2010;41(2):307-12.Hypertension.2010;56(5):852-8.,INTERACT2 研究, 2839名6小时内脑出血患者入院收缩
21、压：150-220mmHg随机分入强化降压组： SBP 130-140mmHg指南降压组： SBP180mmHg随访：day1、7、28、90结论：对于脑出血病人，急性期强化降压是安全的强化降压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降；但mRS分析发现强化降压治疗患者功能预后改善；强化降压有减少血肿扩大的趋势但尚未达到统计学意义,Int J Stroke.2010 Apr;5(2):110-6. doi: 10.1111/j.1747-4949.2010.00415.x.Lancet Neurol.2008 May;7(5):391-9. doi: 10.1016/S1474-4422(08
22、)70069-3. Epub 2008 Apr 7N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2355-65. doi: 10.1056/NEJMoa1214609. Epub 2013 May 29.,INTERACT2,以血压标准差作为血压变异指标，在脑出血的超急期（发病24小时内）和急性期（24小时后至7天内），收缩压的变异性是预后不良的独立预测危险因素，血压变异性越大，预后越差研究提示在脑出血的治疗中，不仅要快速降压，而且还要在急性期保持血压相对平稳,目标血压水平,最近一项基于INTERACT-2研究的分析发现：治疗1小时内患者收缩压控制水平与患者超急性期（1-2
23、4小时）和急性期（2-7天）的神经功能情况呈线性关系。而收缩压控制在130-139mmHg水平患者神经功能结局最佳。 【Neurology 2015;84:464471】,目标血压水平,此项研究提示：无论患者基线收缩压水平如何，将患者的收缩压控制在130139mmHg水平可能为患者带来最大的获益。 【Neurology 2015;84:464471】,ICH ADAPT 方案,Randomization (N=74),Acute ICH - onset within 24 hoursSBP 150 mmHg,Primary Endpoint: rCBF measured with CT per
24、fusion 2 hours after randomization,Target SBP 180 mmHg,LabetalolHydralazine,Target SBP 200mmHg或平均动脉压150mmHg时应考虑持续静脉输注降压药物的方式积极降压，并且每5分钟监测一次血压水平 当收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg并且有颅内压增高可能时，应考虑颅内压监测，并间断或持续静脉输注降压药物，同时保持脑灌注压60mmHg 当收缩压180mHg或平均动脉压130mmHg并且没有颅内压增高的证据时，可考虑通过间断或持续静脉给药的方式适度降低血压（比如平均动脉压降至110mmHg或以16
25、0/90mmHg为目标血压），并每15分钟监测血压一次,2015AHA/ASA,Company Logo,2015AHA/ASA关于血压的调控,1.对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据），并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；2.对于收缩压220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。,中国脑出血指南, 脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100m
26、mHg应予以降压，可静脉使用短效药物，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)； 严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)； 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据),Company Logo,2014中国脑出血指南,Company Logo,血压的调控,综合上述研究结果考虑 对于脑出血急性期血压升高的患者，可快速（1小时内）将收缩压降低至140mmHg水平，并将血压持续稳定控制在这一水平。但应注意患者心脏、肾脏、脑灌注情况在降压过程中，应尽量避免血压骤然升高 患者的长期血压控制目标应参照2014年JNC-8高血压治疗指南：60岁以上的高血压患者应将血压控制在150/90mmHg以下，60岁以下或合并有慢性肾脏疾病或糖尿病的患者应将血压控制在140/90mmHg以下,Thanks!,
