1、乳腺癌的疾病特点与规范治疗（概要）,北京肿瘤医院乳腺中心 王天峰 2006.3,乳腺癌的分期,原位癌（非浸润癌）：不是“真正”的癌，主要治疗目的是浸润癌的预防。早期癌：局部复发危险和致命危险大小不一的癌，治疗主要目的是控制可能存在的亚临床转移灶降低死亡危险，在不降低生存机会前提下保证生活质量。有预后因素和放疗、化疗指征问题。都有直接手术可能，但部分可考虑术前化疗。局部晚期癌：局部复发危险和致命危险都很大的癌，治疗目的同早期癌，都有放疗、化疗指征。基本不推荐直接手术治疗。晚期癌（转移性癌）：基本不可能治愈的癌。治疗的中心内容是保证生活质量，在此前提下延长生存时间。,非浸润性（0期）乳腺癌,小叶原
2、位癌(LCIS): TisN0M0;导管原位癌(DCIS): TisN0M0.,原位癌问题1,导管原位癌的常规局部治疗方法正确者为：1. 改良根治术 2. 根治术3. 乳腺单纯切除 4. 乳腺单纯切除+腋清扫5. 双侧乳腺切除 6. 双侧乳腺切除+腋清扫7. 肿物切除放疗 8. 肿物切除+腋清扫放疗,原位癌问题2,小叶原位癌的常规局部治疗方法正确者为：1. 改良根治术 2. 根治术3. 乳腺单纯切除 4. 乳腺单纯切除+腋清扫5. 双侧乳腺切除 6. 双侧乳腺切除+腋清扫7. 肿物切除放疗 8. 肿物切除+腋清扫放疗9. 活检证实诊断后一般可不必进一步手术。,原位癌问题3,原位癌的全身治疗原则
3、正确者为：1. 主要针对微小转移灶，减少全身性转移及致死危险。2. 主要针对新发癌灶，尤其是降低浸润癌发生危险。3. 可以降低乳腺癌死亡危险。4. 是必须的治疗。5. ER+者可以口服、也可以不口服三苯氧胺5年6. ER-者可以不口服、也可以口服三苯氧胺5年,原位癌共同特点,理论上无淋巴结和血行（微小）转移可能理论上致死可能为0理论上没有不是全身性疾病临床会有少数浸润癌误为原位癌是浸润癌的危险因素治疗重点是浸润癌的预防肿瘤大小不影响T划分Tis,导管原位癌特点,可以形成肿块。可触及，但主要是不可触及的。可有X线直接征象。普查可以提高检出率。有多种亚型。侵犯范围、恶性度不一。少数可为漏诊微浸润癌
4、，可有腋窝淋巴结转移、可能存在亚临床的全身性转移而有致命危险。将来会发生浸润癌一般发生在导管原位癌附近。也可以在其他部位出现新癌灶。,小叶原位癌特点,镜下病灶。不可触及，无直接X线征象。X线检查和普查是疑及本病的关键。良性疾病活检偶然检出。多中心(60%80%)、双侧发生(约1/4)。本身没有致命危险。为浸润性乳腺癌发病高危因素： 68倍，1%/年，双侧相同， 1/3为小叶浸润癌。,原位癌局部治疗原则,小叶原位癌双侧全乳切除效果肯定。导管原位癌患侧全乳切除效果肯定。目前小叶原位癌多主张观察，多数导管原位癌可以考虑保留乳房。保留乳房要求 小叶原位癌无须切缘干净和放疗。 导管原位癌要求切缘干净；
5、病灶弥漫者宜行全乳切除； 放疗常可降低复发率。无须常规腋清扫。,原位癌全身性治疗原则,特定高危人群的乳腺癌预防。在小叶原位癌和导管原位癌5年三苯氧胺均可降低约50%浸润癌危险三苯氧胺的唯一有依据应用药物。受体状况也许不影响三苯氧胺应用。未证实三苯氧胺可以降低死亡率。因此不是必须进行的治疗。,非浸润性乳腺癌局部治疗常见“缺憾”,小叶原位癌 患侧全乳切除； 患侧改良根治术； 加用放疗。导管原位癌 患侧保留乳房治疗切缘不净； 保留乳房不进行放疗（非低危者）； 患侧全乳切除加放疗； 患侧改良根治术； 患侧改良根治术加放疗。,非浸润性乳腺癌全身性治疗常见“缺憾”,应用化疗。,早期（、）乳腺癌,期： T1
6、N0M0A期：T0N1M0、T1N1M0、 T2N0M0B期：T2N1M0、 T3N0M0-肿瘤5cm，未侵犯胸壁和皮肤腋窝淋巴结未融合或粘连没有全身性转移（包括锁骨上）,早期癌问题1,早期乳腺癌预后正确者为：1. 年轻者预后差 2. 肿瘤大者预后差3. 有淋巴结转移者预后差 4. 小管癌、粘液癌、典型髓样癌预后好5. 病理学分级高者预后好6. p53+者预后差7. 不进行内分泌治疗时ER+者预后不如ER-者,浸润性乳腺癌全身性疾病的概念,全身性转移是乳腺癌致死的主要原因。一旦出现浸润，就有全身性转移的可能。全身性转移有临床转移和亚临床(微小)转移之分。有临床转移者即为期，基本不能治愈。只存在
7、亚临床转移的乳腺癌属可治愈乳腺癌。亚临床转移灶发展为临床转移灶便会对生命构成威胁。,浸润性乳腺癌预后因素概念,不同病人存在亚临床转移灶及发生临床转移及死亡的危险不同。此危险大小决定治疗指征、尤其化疗、放疗指征预后因素：早期乳腺癌只进行局部治疗后能预见复发转移危险的因素早期乳腺癌要根据预后因素确定化疗、放疗、甚至内分泌治疗指征局部晚期乳腺癌都有化疗、放疗指征,浸润性乳腺癌预后因素,有明确预后价值因素 淋巴结状况 肿瘤大小、病理学类型、组织学分级、激素受体状况、年龄有潜在预后价值因素 HER-2/neu（c-erb B-2、P185）、血管受侵状况,浸润性乳腺癌全身性疾病与治疗,非临床转移浸润性乳
8、腺癌治疗重点：清除全身性亚临床转移灶，预防临床转移的发生，进而避免死亡。亚临床转移灶的清除需要全身性治疗。局部治疗措施对已有全身性转移灶无能为力。局部治疗目的：去除发生全身性转移的局部来源，保证一定的局部控制效果。达到这一目的后，过度应用局部治疗对挽救患者生命并无价值。局部治疗措施的选择主要取决于局部复发危险。在可手术患者，全身性转移危险不影响局部治疗措施的选择。,早期癌问题2,早期乳腺癌手术治疗正确者为：1. 根治术 2. 改良根治术3. 保留乳房治疗 4. 根治术与改良根治术长期生存率相同5. 保留乳房与根治性手术长期生存率相同6. 保留乳房会显著增加局部复发危险7. 常规清扫锁骨下（级）
9、淋巴结,早期癌问题3,早期乳腺癌术后辅助放疗正确者为：1. 可降低局部复发率2. 可提高长期生存率3. 保留乳房者都应放疗4. 期癌不论是否保留乳房都应放疗5. 术后放、化疗顺序是化疗-放疗-化疗,1990 NIH Consensus Development Conference,早期乳腺癌局部治疗方法保留乳房治疗可以获得与全乳切除相同的疗效，但可保留与乳房有关的体态和心理优势，是、 期乳腺癌首选局部治疗。 腋窝淋巴结清扫范围以+级为宜，术中发现 、级淋巴结有明显转移时可考虑加行级淋巴结清扫,、期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房治疗组成,保留乳房治疗 保留乳房手术+放疗(所有病人)保留乳房手术 局
10、部（肿瘤+周围组织）切除+腋清扫放疗 全乳照射+瘤床加强照射 区域淋巴结放疗与全乳切除相同,、期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房降低局部复发率的方法,规范局部治疗： 病理学切缘没有癌残留； 常规放疗，瘤床加强照射。合理全身性治疗： 辅助化疗； 内分泌治疗。 分别可降低数倍,、期浸润性乳腺癌局部治疗改良根治术后放疗原则,取决于局部复发危险由淋巴结状况、浸润癌大小、切缘状况决定,、期浸润性乳腺癌局部治疗放疗的价值,显著降低局部复发率-降低2/33/4未明确可以提高长期生存率，但少数研究在13个淋巴结转移病人证实有此趋势,浸润性乳腺癌局部治疗常见“缺憾”,术前检查不全，难以评估全身性转移、对侧乳房癌灶、
11、患侧是否多灶，难以确定局部治疗价值与方法。片面强调局部治疗价值，选择过激的局部治疗方法： 忽略保留乳房治疗；过多应用放疗。手术操作不规范： 保留乳房局部手术钝性操作过多，滥用电刀；保留乳房遗留病灶或不进行切缘癌残留检查；根治性手术遗留乳腺组织；腋窝淋巴结清扫不到位；常规进行级（锁骨下静脉胸廓入口处、锁骨下）淋巴结清扫。放疗方法不当： 保留乳房忽略放疗或瘤床加强照射； 过多照射腋窝或内乳淋巴结。,早期癌问题4,乳腺癌术后辅助性全身治疗正确者为：1. 可降低乳腺癌复发率2. 可能提高治愈机会3. 毒副作用致死人数会超过其救命人数4. 可提高总长期生存率5. 是西方乳腺癌高发国家乳腺癌人群死亡率下降
12、的重要原因6. 治疗价值随乳腺癌复发、死亡危险的升高而下降7. 常规治疗中提倡应用专门的辅助治疗方法8. 最好严格遵循已被证明可以最大限度改善总生存率的治疗细节，尽可能不做其他调整9. 有效率高，尤其是其中的一线措施,早期癌问题5,早期乳腺癌术后辅助化疗正确者为：1. 可降低乳腺癌复发率 2. 可提高总长期生存率3. ER+者无显著疗效 4. 60岁以上未明确价值5. LN-者疗效差 6. LN-者首选CMF方案7. 常规治疗中应选用专门的术后辅助化疗方案8. 术后辅助化疗方案并非非常多9. 尽可能选用含蒽环类药物方案10.高复发危险病人首选新药或有效率高的化疗方案11.中国人规范剂量强度化疗
13、的耐受力不如西方人12.低剂量强度化疗亦可提高生存率,乳腺癌术后辅助性全身治疗,主要针对全身性微小转移灶的治疗可以降低复发危险、提高无复发生存率和总生存率包括辅助化疗、辅助性内分泌治疗、辅助性曲妥珠单抗治疗。指征由预后因素决定、而且包括了所有因素提倡专法专用，只推荐在术后病人临床试验中被明确证明有价值的方法、包括治疗顺序注意治疗细节、包括药物剂量的具体用法不同方法的价值和适应人群不同,乳腺癌有无辅助性全身治疗的无复发生存率（模式图）,乳腺癌有无辅助性全身治疗的总生存率（模式图）,早期浸润性乳腺癌化疗常见“缺憾”,普通病人因担心不良反应、抑制免疫拒绝化疗；因绝经或50、60岁以上拒绝化疗；忽略适
14、应证，无选择地化疗；术后休息时间过长或把化疗拖延到放疗后；“持久战”、“间歇战”；“味精式”小剂量化疗；固守CMF “黄金”方案；自行拟订化疗方案，或应用非辅助治疗方案；擅自更换化疗药物或改变用法；无原则地加用辅助药物，包括免疫治疗药物。,早期癌问题6,术后辅助应用三苯氧胺正确者为：1. 单药应用至少用5年 2. ER状况不明者不用3. 化疗同时开始应用 4. 绝经前妇女可用可不用5. 40岁以下妇女无肯定价值6. p53或erb B-2阳性者不用7. 年轻病人更要强调长期应用8. 应用三苯氧胺后月经不会正常9.三苯氧胺可以抑制雌激素10. 绝经后妇女也可以应用芳香化酶抑制剂。,早期癌问题7,
15、三苯氧胺与子宫内膜癌正确者为：1. 复发转移乳腺癌与子宫内膜癌预后相似2. 三苯氧胺降低乳腺癌复发的数量与诱发子宫内膜癌的数量相近3. 三苯氧胺降低乳腺癌死亡的数量与诱发子宫内膜癌致死的数量相近4. 为避免得子宫内膜癌，术后辅助应用三苯氧胺要慎重5. 三苯氧胺导致子宫内膜增厚者易患子宫内膜癌6. 定期妇科检查可以早期发现子宫内膜癌并进而降低相关死亡率,早期浸润性乳腺癌三苯氧胺辅助治疗常见“缺憾”,认为三苯氧胺治疗力度小、毒副作用大而忽视三苯氧胺辅助治疗。认为绝经前妇女疗效差而拒绝应用三苯氧胺。因担心子宫内膜癌拒绝应用三苯氧胺。因子宫内膜增厚停用三苯氧胺。服药时间不足5年，尤其年轻妇女。雌激素受
16、体状况不明者拒绝应用三苯氧胺。因为肿瘤HER-2（P185、erbB-2）阳性而拒绝应用三苯氧胺。与化疗同时应用三苯氧胺。用其他药物替代三苯氧胺进行内分泌辅助治疗。认为服用三苯氧胺必然绝经。化疗、三苯氧胺治疗后月经异常进行调经治疗。,早期癌问题8,早期癌术前化疗，下列说法是否正确1. 可以提高保留乳房机会2. 可较术后辅助化疗进一步提高生存机会3. 可以应用辅助化疗方案4. 同样总周期数前提下，术前化疗+术后化疗的组合生存率可能低于单纯术后化疗或完整术前化疗5. 争取病理学完全缓解是保证生存机会的关键6. 术前化疗有效即可能提高生存机会7. 术前化疗无效会降低生存机会,局部晚期（期）乳腺癌,A
17、：T0N2M0、T1N2M0、 T2N2M0、T3N1M0、 T3N2M0； B：T4任何NM0、 任何TN3M0,局部晚期乳腺癌问题,如下说法正确者为1. 都有化疗指征 2. 推荐进行新辅助化疗3. 都有放疗指征 4. N3者放疗包括内乳LN5. 不可保留乳房 6. 推荐根治术 7. 腋清扫常规包括锁骨下淋巴结8. 新辅助化疗效果好者局部治疗也可考虑单独放疗9. T3N1M0者治疗原则同B乳腺癌10. 三苯氧胺应用原则同早期乳腺癌,局部晚期乳腺癌疾病特点,局部侵犯严重很多不能立即手术。局部复发率高，放疗一般为常规。全身性转移危险极大生存率低；全身性治疗极为关键；都可以考虑新辅助化疗。病情相差
18、悬殊研究结果间差别大。治疗方法千差万别，难以统一。,晚期（期）乳腺癌,任何T任何NM1,复发、转移乳腺癌问题1,如下说法正确者为1. 要进行详尽的全身检查2. 尽可能进行HER-2检查3. 局部复发也考虑全身治疗4. 全身性治疗首选化疗5. 治疗首要目的是争取治愈6. 目前以保证生活质量为主要治疗目的,复发、转移乳腺癌问题2,如下说法正确者为1. 绝经前与绝经后病人内分泌治疗效果相似2. 内分泌治疗只适合ER/PR阳性病人 3. 内脏转移者不考虑内分泌治疗4. 芳香化酶抑制剂可作为绝经前1线内分泌治疗5. 三苯氧胺治疗中出现复发、转移者要改用其他治疗6. 三苯氧胺治疗失败的绝经前病人可在去势基
19、础上应用芳香化酶抑制剂7. 联合应用三苯氧胺和GnRH-A的效果优于单用任何一种方法,复发、转移乳腺癌问题3,如下说法正确者为1. 化疗主要应用于内分泌治疗不适合或无效病人2. HER-2过表达者不适合内分泌治疗3. HER-2过表达且不适合内分泌治疗者全身性治疗首选含Trastuzumab方案治疗4. 化疗应进行6周期5. 除特殊情况外，转移性乳腺癌局部治疗非首选措施,转移性乳腺癌疾病特点,自然生存期数月至10余年以上，个体间差异极大。中位生存时间2年左右，近年总体已经有明显改进。耐药迟早会发生。基本不能“治愈”。缓解症状相对较为可行。,转移性乳腺癌治疗原则,首要目的：应主要致力于生活质量方
20、面，注重缓解转移引起的相关症状，尽可能减少治疗本身带来的痛苦。次要目的：在保证一定生活质量的前提下争取延长生存期。不必过于追求病灶缩小，维持病灶稳定也很有价值。以显著毒副作用换取病灶缩小未必可取。强调治疗的整体性，眼前利益与长远利益、局部疗效与全身性疗效尽可能兼顾。依疗效和毒副作用特点有序地进行治疗，尽可能明确具体疗法的实际疗效和不良反映，以利后续治疗选择。,转移性乳腺癌治疗 “内分泌优先” ：原因,毒副反应轻，治疗本身对生活质量不利影响小。反应维持时间长，有利于长期维持较高水平的生活质量。病灶稳定可以获得与病灶缩小相同的生存结局。内分泌治疗新手段开发迅速，选择余地很大。很多内分泌治疗手段之间
21、（甚至包括同一大类药物之间）没有交叉耐受性。如最近发现不同的SAI之间没有完全的交叉耐药。一些新的内分泌治疗药物有望延长生存期。应用十分方便，很多情况下也相对经济。Jay R.Harris et al.Diseases of the Breast.1999.,转移性乳腺癌治疗 “内分泌优先” ：原则1,早期应用内分泌治疗：相对于反复化疗无效、患者体质极差时再应用内分泌治疗，在化疗之前先用内分泌治疗更有利于维持生活质量。故可能的情况下可以考虑首先应用内分泌治疗。优先试用内分泌治疗：在化疗和内分泌治疗同样可能有效的情况下，可以优先考虑试用内分泌治疗。Jay R.Harris et al.Disea
22、ses of the Breast.1999.,转移性乳腺癌治疗 “内分泌优先” ：原则2,多种治疗情形下都可以试用内分泌治疗： 14线内分泌治疗 可以作为化疗后的巩固或补救治疗。大多数患者在治疗过程中都有试用内分泌治疗的机会： 病情进展缓慢、内脏没有受累、症状不明显者，即使肿瘤ER是低表达的，也可以考虑先试用内分泌治疗。 进展慢者内分泌相对敏感，化疗相对不敏感； 一旦内分泌治疗有效，生活质量就有了一定保证； 内分泌治疗失败仍有机会试用化疗。,转移性乳腺癌内分泌治疗反应预见因素,既往内分泌治疗曾经有效者。ER/PgR同时或有一者为阳性者反应率较高： ER+/PgR+：50%75%； ER-/P
23、gR+：30%50%； ER+/PgR-：20%30%； ER-/PgR-：10%。 无瘤生存期较长者。病情进展较慢者。骨或软组织转移者。绝经后妇女。,转移性乳腺癌治疗 化疗的独特价值,见效快，可在短时间内缓解肿瘤相关症状。也可以在很段时间内判断出方案是否有效，以便及时调整治疗。病情进展迅速者，内分泌治疗往往不敏感，即使敏感也难以在短期缓解症状。而这些肿瘤却往往对化疗较为敏感。即使在ER+者，内分泌治疗也有失败的可能，有时需要改用化疗。可以配合介入方法应用，迅速解除局部危急情况。,转移性乳腺癌治疗原则常见“缺憾”,过于追求病灶缩小，或“眼不见为净”，盲目加大治疗力度，牺牲生活质量。只着眼局部可见病灶，过度应用局部治疗措施。盲目混用多种治疗措施，包括将化疗和内分泌治疗盲目合用，无法估计具体方法的疗效和毒副作用，使后续治疗更加盲目。同时增加毒副作用，降低生活质量；诱导耐药，限制后续治疗的选择余地。,
