1、锥体外系疾病,extrapyramidal diseases,锥体外系的概念：广义：锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束狭义：基底节（尾状核、壳核和苍白球）丘脑底核、黑质、伏隔核,尾状核,丘脑底核,黑 质,豆状核,壳 核,苍白球,网状部,致密部,纹状体,GPi-SNr复合体,外侧部,内侧部,直 接 通 路,大脑皮质纹状体GPe丘脑底核Gpi-SNr复合体丘脑皮质,大脑皮质纹状体Gpi-SNr复合体丘脑皮质环路,间 接 通 路,大脑皮质,GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1,苍白球外侧部,丘脑底核,Gpi-SNr复合体,黑质致密部DA,纹状体,丘脑,大脑皮质,
2、直接通路,间接通路,易化作用,抑制作用,基底节损害的症状：,运动起始紊乱继续运动困难和停下来困难肌张力的不正常不自主运动的发生（震颤或舞蹈）,常见的不自主运动,震颤舞蹈肌阵挛,肌张力障碍手足徐动抽动症,帕金森病Parkinsons disease,Parkinson病震颤麻痹(paralysis agitans) 是中年以后发病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病,病 因 分 类,原发性：慢性进行变性，病因不明， 与年龄老化、环境因素或家族遗传因素有关继发性(Parkinsonism) 脑血管病 药源性 中毒 脑炎 脑外伤 脑肿瘤 基底节钙化 神经系统变性病的
3、部分表现,病因：加速老化遗传因素及个体的易感性环境毒物：MPTP，农药百草枯氧化应激及自由基形成,病 理,黑质和兰斑，神经细胞严重缺失和变性，色素明显减少，神经胶质细胞呈反应性增生脑干网状结构，迷走神经背运动核等可有类似变化苍白球、壳核、大脑皮层等处神经细胞减少,黑质神经细胞变性导致多巴胺缺乏多巴胺经黑质纹状神经通路运送至新纹状体，有抑制功能多巴胺缺乏致新纹状体运动功能释放，对新纹状体有兴奋功能的乙酰胆碱处于相对的优势去甲肾上腺素、五羟色胺、P物质，-氨基丁酸等的变化与失调,大脑皮质,GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1,苍白球外侧部,丘脑底核,Gpi-SNr复合
4、体,黑质致密部DA,纹状体,丘脑,ACh,DA,临 床 表 现,本病多发生在50岁以后，3/4患者起病于5060岁，有家族史者起病年龄较轻隐袭起病，缓慢进行性加重，主要表现震颤、肌强直及运动徐缓,一、震 颤：,多一侧手部开始，渐波及同侧下肢和对侧上下肢静止性震颤：静止状态出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧呈节律性搓丸样动作，46次/s,二、肌强直：,均匀一致的阻抗而称为铅管样强直，如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称齿轮样强直面肌张力增高，表情呆板呈面具脸吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、流涎及语音低沉单调,站立呈低头屈背、上臂内收肘关节屈曲、腕关节伸直、手指内收、拇指对掌、指间关节伸直，髋及膝
5、关节略为弯曲的特有姿势,三、运动徐慢：,随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成写字时颤动或越写越小，写字过小征,四、姿势反射减少,走路缓慢，步伐碎小，脚几乎不能离地，行走失去重心，往往越走越快呈前冲状，不能即时停步，称慌张步态行走时缺乏上肢联带运动,五、其它症状：,植物神经功能障碍： 汗液、唾液及皮脂分泌过多 顽固性便泌 精神症状和智能障碍： 抑郁多见 智能缺陷，严重时痴呆,辅 助 检 查,颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低,诊断与鉴别
6、诊断,根据发病年龄及典型临床表现，诊断不难对临床症状不典型的早期患者，易被忽略,继发性震颤麻痹综合征相鉴别：,脑血管性：腔隙梗塞或急性脑卒中，锥体束征、假性球麻痹等，脑CT有助诊断脑炎后：病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多药源性：服用吩噻嗪类等抗精神病药等病史，停药后症状消失中毒性：主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史,与各种原因引起的震颤相鉴别：,特发性震颤：震颤与本病相似，无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹老年性震颤：震颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直癔症性震颤：,三、与伴有震颤麻痹症状的某
7、些中枢神经多系统变性病相鉴别：如肝豆状核变性，原发性直立性低血压，橄榄-桥脑-小脑萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各病相应的其它神经症状，如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹等,病程和预防,病情呈持续性进行性加重，但发展快慢不一良性型进展缓慢，平均病程可达10余年恶性型经历数年即丧失活能力，终日僵卧于床,Yahr分期评定法,目前治疗策略,多巴胺替代疗法多巴胺能突触及多巴胺能受体的作用胆碱能神经递质的作用兴奋性氨基酸及谷氨酸受体的作用手术治疗,治 疗,一、药物治疗： 提高脑内多巴胺含量及其作用，降低乙酰胆碱的活力，多数患者的症状可因而得到缓解，但不能阻止病变的自然进展,（一）抗胆碱能药：
8、抑制乙酰胆碱活性，相应提高脑内多巴胺效应和调整纹体内递质平衡。适用于早期轻症治疗和作为左旋多巴的辅助药物安坦24mg，23次/d；有口干、眼花、恶心等付作用，有青光眼忌用,（二）多巴胺能药：补充脑内多巴胺的不足外源性多巴胺不能进入脑内，左旋多巴则可通过脑屏障，经多巴脱羧酶转变成多巴胺复方左旋多巴系左旋多巴与脑外脱羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，增加进入脑内，减轻左旋多巴的周围性付作用,左旋多巴：美多巴：左旋多巴+苄丝肼混合剂 250 =200mg+50mg息宁控释片（Sinemet CR）： 左旋多巴+甲基多巴肼 250=200mg+50mg 肌强直和运动徐缓效果较好，35年内
9、疗效较满意，以后越来越差,副作用：周围性：恶心、呕吐、厌食、肤痛、心悸、心律不齐、位置性低血压、尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，中枢性：失眠、抑郁、幻觉等；舞蹈、手足徐动样动作及运动症状波动现象等，开关现象（on-off phenomenon）多在长期治疗中出现,（三）多巴胺能受体激动剂：直接作用于纹状体上多巴胺受体溴隐亭：能选择地作用于D2受体。从1.25mg 2次/d口服开始，37天后改为2.5mg 2次/d。协良行：选择性地激活D1和D2受体，可以0.1mg/d开始，逐渐增量至疗效满意或日剂量3mg,（四）其他：金刚烷胺：加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收。本药服药后110天即可见效，但失效也快，几个月后7080%患者疗效减退,二、手术疗法：,适用于一侧症状相对较重或经药物治疗无效或难于忍受药物副作用脑立体定向手术破坏丘脑腹外侧核或苍白球，能缓解症状，但可复发，少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症肾上腺髓质或胎儿黑质脑内移植术，增加多巴胺含量，疗效尚在探索中,
