1、危重病情判断与急救,连云港市中医院急诊ICU刁井地,序言,急诊科“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗纠纷多”，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。急诊科主要任务（1）评估病人的危重程度；（2）急诊医疗服务的职责。（3）把所有症状及疾病分为危、重、轻三级，体现出病情判断是急诊医学的特色。（4）适当的处置。,一 呼吸困难,本症要点极危指征 呼吸不规则或浅慢；频率40次/分或35%）。危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重
2、要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温38、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2*109）对3组病人进行观察。,（1）轻症组（上感、肠炎）30例；（2）危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；（3）死亡组30例。其中符合4项标准的6例全部在死亡组，呼吸异常31例为最高。,最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。（一）喉阻塞病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿（过敏）、误咽、肿瘤；表现：一度
3、 安静时无，活动时有呼吸困难二度 安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣 ，但不影响进食与睡眠,三度 吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有 三凹征，有烦躁，不能进食四度 极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱处理：1-2度 药物治疗 3度 气管切开 4度 气管切开，必要时环甲膜穿刺,（二）张力性气胸 靠临床诊断，穿刺减压（三）端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体
4、征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓腮后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室做特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气。,原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病（一）肺栓塞本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺栓塞的诊断有相当大的困难，但注意如下几点有助诊断：,1 在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。2 由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大，故心电图、超声心动图可提示诊断，胸片亦可提供线索。3 低氧血症，胸片正常，排除支气管痉挛与心
5、内短路，高度怀疑肺栓塞。4 关于D-二聚体45岁，特别是60岁；2 有室颤病史；3 有心力衰竭病史；4 心电图异常低危组：1 年龄45岁；2 非劳力时晕厥；3 无猝死家族史；4 排除致命性晕厥 均为良性迷走神经性晕厥；但如果是在劳力时发生，或有猝死家族史者属高危病人。对晕厥的理解：是心血管危重症状，不是神经系统症状,诊断途径1 年龄 45岁者（见上高危组标准）2 先兆 有先兆为迷走神经性；心源性晕厥常无先兆，有亦仅3秒钟3 心脏病史4 晕厥时情景：咳嗽、大小便、吞咽等5 体位：立位常为迷走性，卧位或坐位是心源性或神经源性。老年人体位性晕厥很常见，应予注意,6 药物 血管扩张药、降压药等7 既往
6、晕厥史 如1年内晕厥5次以上，则不可能是心律失常性的8 家族史 如有猝死家族史，高度怀疑心肌病,六 抽搐,抽搐是一个危重症状。从抽搐的病因可看出只有少数几种病因是不危急的如低钙血症、癔病等，青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,三环类抗抑郁药、吩噻嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖甙类、大环内酯类灭鼠药：敌鼠强、有机氟类杀虫剂：有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类,症状学是临床工作的基础，任何一位病人均以症状来就诊，而其病因层出不穷，需要我们结合病人不断学习。急诊症状学，就是首先排除致命性病因，以便及时抢救与转诊，上述列举几个症状，仅是重点体会，不是全面论述，供同道参考。,谢 谢！,
