1、症 状 诊 断,中国中医研究院西苑医院 心血管科 徐 凤 芹,疼 痛,损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防御反应痛觉是机体避开或除去损伤的一种信号强烈或持久的疼痛可造成生理功能紊乱甚至休克,疼痛,学习要求 了解疼痛的发生机制及伴随症状。 掌握疼痛的病因和临床表现，问诊要点。,疼痛的分类,皮肤痛：疼痛来自体表，定位明确，刺激常为机械性、化学性和温度。 双重痛感：皮肤损伤后，先出现尖锐的刺痛（快痛），继而在1-2秒后出现烧灼样痛（慢痛）内脏痛：内脏疾病的临床症状之一。刺激主要为内脏器官过度膨胀收到牵拉；平滑肌痉挛或收缩；化学刺激或机械刺激等。感觉位于身体深
2、部，发生较慢而持久，缺乏“双重痛感”，定位较不明确。牵涉痛：当内脏器官病变时，常在体表的一定区域内产生感觉过敏或痛觉，为牵涉痛。牵涉痛的部位与病变的内脏有一定解剖相关性，即患病内脏与被牵涉皮肤部位的传入神经纤维由同一后根进入脊髓。,头 痛,根据发病缓急分类：急性头痛：病程在2周内。亚急性头痛：病程在3个月内。慢性头痛：病程大于3个月。根据病因分类：原发性头痛：如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛继发性头痛：如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛,头痛病因,颅内病变颅外病变全身性疾病神经症：神经衰弱、癔病性头痛,颅内病变,感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿；血管病变：脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔
3、出血、高血压脑病、脑血管畸形等；占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、白血病时颅内浸润、脑内寄生虫病等；颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、脑内血肿、脑外伤后遗症等；其他:如偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后头痛等。,颅外病变,颈椎病及其他颈部疾病等；神经痛，如三叉神经痛等；眼、耳、鼻及牙齿疾病所致的头痛：屈光不正、青光眼、中耳炎、乳突炎、鼻炎、鼻窦炎、肿瘤、牙周炎等。,全身性疾病,急性与慢性感染：流感、慢性肝炎、肺炎等；心血管疾病：高血压、慢性心功能不全中毒：外源性中毒：如铅、酒精、co、有机磷农药、药物等；内源性中毒：如尿毒症、乳酸中毒等；其他：中暑、低血糖、贫血、肺脑、月经期与绝经期头痛等。,头
4、痛分类,急性头痛：颅内血管性疾病（蛛网膜下腔出血、动脉瘤或脑血管畸形出血）、感染性疾病，青光眼等。亚急性头痛:可能是严重疾病的表现，尤其是头痛进行性加重时。颅脑外伤硬膜外血肿；发热或颈项强直亚急性脑膜炎；精神症状、呕吐、缓脉原发或转移瘤。慢性头痛：青壮年长期反复发作性或搏动性头痛血管性头痛或神经症；慢性肌收缩性头痛紧张性头痛。慢性头痛多为良性。,头痛的特点,头痛的部位：头痛的性质头痛的程度头痛发生的时间与规律头痛加重或缓解的因素,头痛的部位,单侧或双侧、前额或枕部，局部或弥散，颅内或颅外，对病因诊断有重要价值。颅内或全身急性感染性疾病所致头痛全头痛，弥散性，较少放射；蛛网膜下腔出血牵涉至颈部；
5、血管性头痛一侧眶后或额颞部搏动性头痛，常反复发作；紧张性头痛双侧颈部或全头部；颅内疾病，如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等，疼痛多向病灶同侧放射，深在而弥散；颅外病变浅表性头痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内；高血压额部或全头部；神经性头痛部位不定，常呈弥漫性全头痛。三叉神经痛与神经分布的范围相关。,头痛的性质,高血压及血管性头痛胀痛、搏动性痛；蛛网膜下腔出血爆裂样局限性或全头部剧痛，剧烈活动中或活动后出现；颅脑损伤钝痛紧张性头痛重压感、紧箍感；偏头痛一侧搏动性头痛或钻痛；丛集性头痛、三叉神经痛电击样痛或刺痛。,头痛的程度,分轻、中、重头痛，但与病情轻重无平行关系，与患者对痛觉的敏感性有关。剧烈头痛：
6、三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征。高血压性头痛在血压极度升高时发生的严重头痛，常是高血压脑病或高血压性脑出血的先兆。中度：颅外病变；轻度：脑肿瘤疼痛较长时间内多为轻度或中度。,头痛发生的时间和规律,清晨头痛或头痛加剧：颅内占位性病变、高血压性、鼻窦炎；丛集性头痛多在夜间发生；眼源性头痛常在长时间阅读后发生；女性偏头痛月经期发作频繁；脑肿瘤，慢性进行性，可有长短不等的缓解期；脑外伤头痛有明确的病史；神经性头痛病程长，有明显波动性和易变性。,头痛加重或缓解的因素,摇头、咳嗽、打喷嚏、用力排便等使颅内压增高的动作，可使脑膜炎、脑肿瘤与血管性头痛加剧；精神紧张、焦虑、失眠等可诱发神经性头痛或加重。丛集性
7、头痛在直立位时可缓解，腰椎穿刺后头痛则因直立位加重；颈肌急性炎症时的头痛颈部运动加剧；慢性或职业性颈肌痉挛所致者，可因颈肌按摩或活动逐渐缓解；组织胺试验可诱发丛集性头痛，麦角胺可使偏头痛缓解。,头痛的伴随症状,伴发热：与头痛同时出现，多为急性感染、中暑等；头痛后出现可见于脑出血、某些急性中毒、颅脑外伤。伴剧烈呕吐：提示颅内压增高，呕吐后减轻者可见于偏头痛；伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足、基底型偏头痛等；伴意识障碍：急性者见于颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒等；慢性头痛逐渐神志模糊提示有发生脑疝的危险。伴癫痫发作：脑血管畸形、脑寄生虫病、脑肿瘤；伴视力障碍：眼源性或脑肿瘤，短
8、暂视力减退可见于椎基地动脉供血不足，偏头痛可有畏光畏声。,检查要点,测T、R、P、BP及观察面部：发热急性感染、中暑、某些急性中毒、脑出血等；体温过低垂体前叶功能减退、酒精中毒；呼吸急促心衰、急性高热；血压升高高血压病；急性病容脑出血、中暑、酒精中毒、急性颠茄类中度等；CO中度口唇呈樱红色。注意有无偏瘫、脑膜刺激征：神经系统与五官科检查：实验室与器械检查：血常规与生化检查、腰穿、血气分析、免疫学、脑电图、影像学、病理组织学检查等。,胸 痛,学习要求 掌握胸痛的主要病因和临床表现了解胸痛伴随症状,胸痛的病因,胸壁疾病：皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等；肌肉病变：外伤、劳损、肌炎等。肋骨病
9、变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹心血管疾病：冠心病、心包心肌病、血管病变、心脏神经症。呼吸系统疾病：支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜；胸膜病变：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸。其他疾病：食道疾病；纵膈疾病；腹部疾病：肝脓肿、胆囊疾病、膈下脓肿等。,问诊要点,发病年龄与病史：青壮年胸痛（结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等）、40岁以上（心绞痛、心梗、肺癌）；病史。胸痛部位：包括疼痛部位及其放射部位。如胸壁疾病的疼痛部位常固定于病变部位、局限、局部压痛；带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞 的胸痛多位于患侧腋
10、前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜 ，则疼痛也可放射到同侧肩部等；非化脓性类软骨炎患部隆起、局部压痛、肤色正常。流行性胸痛胸、腹部肌肉剧烈疼痛，向肩颈部放射。食管、膈和纵隔肿瘤、 心绞痛和心肌梗塞的疼痛。,问诊要点,胸痛性质：带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎则为烧灼痛；心绞痛呈压榨性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧感、濒死感；干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛等，呼吸时加重，屏气时消失；骨痛为刺痛；原发性肺癌、纵隔肿瘤为闷痛；肺梗死为突然剧烈刺痛、呼吸困难、发绀。持续时间：阵发性常为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致；炎症、肿瘤、栓塞致疼痛呈持续性。影响疼痛的因素：包括发生诱因、加
11、重与缓解因素。伴随症状：伴吞咽困难或咽下痛，提示食管疾病；伴呼吸困难，提示肺病变较大范围，见于大叶性肺炎、自发气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；伴苍白、大汗、血压下降，多考虑MI、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。伴咳嗽咯痰、伴咯血等。,检查要点,测T、R、P、BP体格检查：胸腹阳性体征，望触叩听。白血病、肋间神经痛、胸膜炎、自发性气胸、心包炎、带状疱疹等。实验室检查：血常规及血沉、胸穿及心包穿刺、胸片、超声（心脏、胸水、胆囊）、心电图、核素等。,腹痛,学习要求 掌握腹痛的病因和临床表现熟悉腹痛的伴随症状和检查要点,腹痛病因,腹部疾病：腹膜炎：胃肠穿孔引起者最多，疼痛位于炎症部位，常因加压
12、、改变体位加剧，持续性锐痛，有压痛、反跳痛及肌紧张，肠蠕动音减弱或消失。腹腔脏器炎症：腹痛部位与病变脏器的体表投影相符。空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫、泌尿道结石梗阻。脏器扭转或破裂：肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、急性内脏破裂（肝脾、异位妊娠），剧烈绞痛或持续性疼痛。,腹痛病因,腹腔或脏器包膜牵张：术后或炎症后腹膜粘连、实质性脏器因病变肿胀，包膜张力增加。化学性刺激：消化性溃疡，胃酸刺激发生刺痛或灼痛。肿瘤压迫或浸润：恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经。胸腔疾病的牵涉痛：AMI、心绞痛、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食道裂孔疝。类似急腹症。全身性疾病：尿毒症毒素刺激腹腔浆膜、糖
13、尿病酮症酸中毒、铅中毒致肠绞痛。其他原因：荨麻疹时胃肠粘膜水肿、过敏性紫癜时肠管浆膜下出血等。,问诊要点,病史及年龄：消化性溃疡、胆绞痛及肾绞痛、炎症性腹痛、腹膜粘连性腹痛、胆道蛔虫性腹痛、。 部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。中上腹、右上腹、右下腹、脐周、左下腹、下腹、全腹、牵涉性腹痛。结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病等腹痛呈弥漫性，部位不确定。 性质和程度：消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；并发幽门梗阻者呈胀痛，呕吐后减轻或缓解。空腔脏器梗阻绞痛剧烈，难以忍受。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌呈
14、进行性锐痛。慢性肝炎及淤血肝为持续性胀痛。肠寄生虫呈发作性隐痛或绞痛。结肠病变为陈发性痉挛性痛，排便后缓解。内脏破裂、异位妊娠，直肠病变，弥漫性腹膜炎。,诱发、加重或缓解的因素：胆囊炎或胆石症;急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎；服碱性药缓解十二指肠溃疡；部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关；腹部受外部暴力后腹部剧痛并休克可能是肝脾破裂；急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，加压或改变体位加重；胃粘膜脱垂左侧卧位减轻，右侧加重；胃下垂、肾下垂久立或运动后加重，仰卧减轻；胰头癌仰卧疼痛出现或加重，前倾坐位或俯卧位缓解；返流性食管炎躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立减轻；肠炎排便后疼痛减轻，肠梗阻呕吐或排气后缓解。,
15、腹痛的伴随症状,伴寒战、高热：急性炎症。伴黄疸：肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等。伴休克：急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、AMI、中毒性菌痢等。伴呕吐、腹胀、停止排便排气：胃肠梗阻。伴腹泻：肠道炎症、吸收不良。伴泛酸、嗳气：慢性胃炎、消化性溃疡。伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等；慢性者见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等；柏油便提示上消化道病变；鲜血提示下消化道病变。,检查要点,T、R、P、BP及一般情况检查注意心、肺、皮肤检查腹部检查：触诊为主，注意有无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部包块应鉴别所属脏器或组织，炎症性？囊性或实质性？良恶性？腹壁上？腹腔内？
16、局灶性压痛、反跳痛、肌紧张腹膜炎症；腹痛、腹胀伴肠蠕动波及肠鸣音亢进考虑机械性肠梗阻；腹胀而肠鸣音消失为麻痹性肠梗阻；腹膜炎体征伴肝浊音界缩小或消失提示胃肠穿孔；腹痛腹胀伴移动性浊音提示腹腔内脏器出血或积液。直肠检查：诊断直肠与盆腔内炎性包块、血肿、脓肿、肿瘤、结肠套叠等。,实验室及器械检查,血常规、血沉尿常规、尿妊娠试验血清或尿淀粉酶大便常规超声波腹部X线胃镜、肠镜剖腹探查,腰 背 痛,病因：根据其解剖部位分为四大类脊柱病脊柱旁软组织疾病脊神经根及皮神经病变内脏疾病,局部病变疾病是由于感觉神经末梢受刺激所致，主要表现为深部痛。胸腔、腹腔、盆腔内脏器官病变引起的腰背痛主要是由于牵涉痛所致。神经
17、根痛是由于脊神经根受刺激所致，常表现为放射痛。肌肉痉挛所致疼痛是由于局部或神经根病变继发有关局部的肌肉痉挛所致。,发生机制与临床表现,伴随症状,腰背痛伴脊柱畸形见于外伤、先天畸形，脊柱结核，伴活动受限见于强直性脊柱炎、椎间盘突出，伴发热则见于全身性疾病，年龄大者则要注意是否有肿瘤存在。,病因与发生机制外伤、感染或感染变应性及其他原因引起的变态反应，自身免疫性疾病都可引起关节痛。临床表现：外伤性关节痛表现为活动时关节疼痛加剧并有活动障碍，感染性关节痛可合并全身症状，其他疾病引起的关节痛具有其原发病的特点。,关 节 痛,伴随症状有外伤史者见于外伤性关节炎，局部单关节红、肿、热、痛伴有发热见于化脓性
18、关节炎，有结核史多见于关节结核，多关节病变多见于风湿性疾病。问诊要点：注意起病情况，病变关节的部位、数目及有无发热、皮疹、盗汗等其他系统症状。,发 绀,学习要求了解发绀的发生机制。熟悉发绀的病因和临床表现，问诊要点。,发绀（ Cyanosis） 发绀是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。广义的发绀还包括由异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致皮肤粘膜青紫现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为明显，易于观察。,发绀的发生机制,基本原因是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致。当毛细血管中血流的还原血红蛋白50克/升（5g
19、/dI）时，皮肤粘膜即可出现发绀。但有相当大部分不能确切反映动脉血氧下降情况。,发绀病因及临床表现,发绀按病因不同可分两大类：血液中还原血红蛋白增多。中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症,中心性发绀,由于心、肺疾病导致SaO 2降低引起。特点是全身性发绀。分为：肺性发绀：由于呼吸功能衰竭，通气或换气（通气/血流、弥散）功能障碍、肺氧合作用不足，致体循环中还原血红蛋白含量增多所致。见于各种严重呼吸系统疾病：呼吸道阻塞性疾病、 肺部疾病（肺炎、阻塞性肺气肿、肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征）、肺血管疾病（肺栓塞、原发性肺动脉高压
20、、肺动静脉瘘等）、胸膜疾病。心性混血性发绀：由于心与大血管之间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，而经异常通道分流混入体循环动脉血中，当分流量超过心输出量的 1/3时，即可引起发绀。发绀型先天性心脏病。法洛氏四联症。,周围性发绀,由于周围循环血流障碍所致。常见于肢体末梢的下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，且皮肤温度低，发凉，若按摩或加温使其温暖，发绀可消失，此点有助与中心性发绀相鉴别。淤血性周围性发绀：其发生机制是因体循环淤血，周围血流缓慢，氧在组织中被过多摄取所致。如右心衰、缩窄性心包炎、局部静脉病变。缺血性周围性发绀：由于周围血管痉挛收缩及心输出量减少，循环血容量不足，血流缓慢，周围
21、组织血流灌注不足、缺氧、致皮肤粘膜青紫、苍白。常见于重症休克。,周围性发绀,局部血循环障碍，由于肢体动脉阻塞或末稍小动脉强烈痉挛收缩，引起局部冰冷、苍白及发绀。临床上见于：血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢体发绀症、网状青紫、严重受寒等。真性红细胞增多症所致发绀（属周围性发绀），其发生机制是由于红细胞过多，血液粘稠，致血流缓慢，周围组织摄氧过多，还原血红蛋白含量增高所致。,混合性发绀,中心性和周围性发绀并存：由于肺淤血或支气管 -肺病变，致肺内氧合不足，以及周围血流缓慢，毛细血管内血流脱氧过多所致。临床上见于左、右心或全心衰竭。急性低张力性缺氧，如高原反应，除呼吸困难、血性泡沫痰外，可有皮肤粘膜发绀
22、。,血液中存在异常血红蛋白衍生物,高铁血红蛋白血症：血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，可出现发绀。见于（1）亚硝酸盐、氯酸钾、次硝酸铋、磺胺、非那西丁等化学物品中毒，或吸入及接触苯胺衍生物。（2）肠源性；特点是急骤出现、暂时性、病情严重、氧疗无效，静注亚甲蓝溶液硫代硫酸钠或大剂量Vc可使青紫消退。（3）遗传性。硫化血红蛋白血症：能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，条件是患者同时有便秘或服用含硫的氨基酸药物在肠内形成大量硫化氢，作用于血红蛋白所致，血中超过5g/L即出现发绀。持续时间长，可达数月，患者血液呈蓝褐色。,问诊要点,发病年龄、起病时间、发绀出现快或慢；发绀
23、分布与范围（周身性？局部性？）：周身性发绀，则当询问有无心悸、气促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状；周围性发绀，则当注意上半身抑或某个肢体或肢端有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况变化。有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜和持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史，（特别是对无心、肺症状起病较急的患者）。若为育龄女性，尚需了解发绀与月经的关系。,伴随症状,伴呼吸困难:重症心、肺疾病，急性呼吸道阻塞、气胸等。先天性高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症，虽然有明显发绀，但无呼吸困难。伴呼吸困难、杵状指（趾），病程较长者,见于发绀型先心病或某些慢性肺部疾病 。急性发绀伴意识障碍和衰竭者：某些药物或化
24、学物质急性中毒；休克、急性肺部感染或急性心功能不全等。,检查要点,确定发绀的类型：重点检查皮肤、粘膜，注意发绀的程度与部位，有无杵状指及呼吸困难，有无心、肺、血管疾病的体征及肝脾肿大，有无意识障碍。实验室检查：血气、分光镜检查血中高铁血红蛋白、硫化血红蛋白。器械检查：超声、血管造影。,心 悸,学习要求掌握心悸的定义。熟悉心悸的发生机制和原因。,基本概念,心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感博动有力。心悸时心率可快、可慢也可有心律失常。,发生机制,心悸发生的机制认为与心率、每次心搏出量大和心律失常有关。心动过速：如在心率加快时，舒张期缩短心室充盈不
25、足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律不齐：如早搏 (期前收缩)在一个较长的代偿期之后的一次心室收缩，往往强而有力，此时也常使患者感到心悸。心脏活动过度：,病因,心脏搏动增强：心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。生理性者： 健康人剧烈运动或精神过度紧张时；饮用酒、浓茶或咖啡后；应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等：,心脏搏动增强病理性心悸,心室肥大：如高心病、主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强；动脉导管未闭、室间隔缺损回心血量增多，增加心脏的工作量，导致心室增大，也可引起心悸；此外脚气
26、性心脏病，因维生素BI缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血量增多，心脏工作量增加。 心脏搏出量增加：甲亢，系由基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快；贫血，以急性失血时心悸为明显，贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率、提高排出量来代偿；发热时基础代谢率增高，心率加快心排血量增加；低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素分泌增多，心率加快。,心律失常：心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等。心动过缓：高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力而心悸。心律不齐：房性或室性的早
27、搏，心房颤动于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感受。,心脏神经官能症： 由植物神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青壮年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头昏、头痛、耳呜、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。肾上腺素能受体反应亢进综合征也与植物神经功能紊乱有关，易在精神紧张时发生，其表现除心悸心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，心得安实验。,问诊要点,病史和诱因：心脏病、内分泌、贫血、神经症等疾病史；浓茶、咖啡、烟酒等不良嗜好、有无精神刺激史。发作特点：偶发性？经常性？突发突止性？伴随
28、症状：,伴随症状,伴心前区痛：心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症。 伴发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。 伴晕厥或抽搐：高度AVB、室颤或阵发性室性心动过速、SSS。 伴贫血：各种原因引起的急性失血，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。伴消瘦及出汗：甲亢。伴呼吸困难：AMI、心包炎、心肌炎、心衰、慢阻肺、重症贫血等，伴失眠多梦：心脏神经症。,检查要点,体格检查：心脏检查、贫血、甲状腺、血管检查；实验室检查：血常规、血沉、心肌酶、甲状腺功能；器械检查：心电图、X线、超声、核素。,水肿,学习要求：掌握水肿的基本概念：过多的液体在组织间隙或体腔内聚集。熟悉水
29、肿的发生机理掌握水肿的病因和临床表现了解其伴随症状对病因诊断的意义,水肿的发生机制,体内外液体交换平衡失调钠水潴留：肾小球滤过率下降：肾小球滤过面积明显减少（各种肾炎）；有效滤过压下降，有效循环血量明显减少（心衰、肾病综合征），由于肾血流量减少，入球小动脉收缩，有效滤过压降低。肾小管重吸收钠、水增多：心房肽分泌减少：近曲小管对钠水重吸收增多；肾小球滤过分数增多（滤过率/肾血浆流量）循环血量不足，出球小动脉收缩大于入球小动脉，滤过率相对增高，重吸收增多：醛固酮、抗利尿激素分泌增多：肾血流量减少，醛固酮分泌增加，肝功能障碍醛固酮灭火减少。,水肿发生的机制,血管内外液体交换平衡失调组织液增多：毛细血
30、管流体静压升高，如静脉回流受阻；血浆胶体渗透压下降，如低蛋白血症；毛细血管壁通透性增加，如炎症；淋巴回流受阻，如丝虫病； 钠水潴留是全身性水肿最主要的机制,病因和分类,全身性水肿：多由心脏、肾脏、肝脏、营养不良及内分泌疾病引起。局部性水肿： 由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致橡皮肿、创伤或过敏以及血管神经性水肿等。,全身性水肿,心源性水肿：见于右心衰竭、缩窄性心包炎。心输出量减少，醛固酮、抗利尿激素分泌增多，心房肽分泌减少，钠水重吸收增多；体循环回心血量受阻，静脉淤血，毛细血管流体静压增高，组织液增多
31、。特点：下垂性水肿。肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。球管失平衡，钠、水潴留；大量蛋白尿致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；肾实质缺血激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。特点：早期为早晨起床后眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿。,全身性水肿,肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化、重症肝炎。门静脉高压；肝淋巴液生成增多；低蛋白血症；继发性醛固酮增多，钠水潴留；大量血液“扣留”在近门静脉的脏器内，有效循环血量减少，肾小球滤过率下降。营养不良性水肿：见于慢性消耗疾病或营养物质缺乏引起的低蛋白血症和维生素B1缺乏，水肿前有消瘦，补充蛋白或维生素B1后水肿迅速消退。内分泌源性水肿：粘液性水肿：非凹陷性，颜面、下肢明显。甲减、垂体前叶功能减退；其他内分泌源性水肿：皮质醇增多症、原醛、经前紧张综合征。其他：某些结缔组织病、妊高征、药物性水肿、特发性水肿等等。,问诊要点,水肿开始的部位及蔓延情况；既往病史及药物治疗史，是否应用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素；伴随症状：心、肝、肾女性注意经孕史,检查要点,水肿特点：全身或局部，是否凹陷、是否较易扩散全身体检：皮肤、心血管系统、腹部、局部水肿的检查实验室检查：血尿常规、肝肾功能、内分泌检查器械检查：超声、X线,谢谢！,
