1、膀胱癌诊疗指南解读,一、膀胱癌的流行病学和病因学,(一)流行病学 世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第十一位。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第七位，女性排第十位以后。膀胱癌男性发病率为女性的34倍,但女性的预后比男性差。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。,(二)致病的危险因素与病因学 膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟可使膀胱癌危险率增加24倍，其危险率与吸烟强度和时间成正
2、比;长期接触工业化学产品包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。其他可能的致病因素还包括慢性感染及应用化疗药物。,膀胱癌的发病率,肺癌前列腺癌结肠及直肠癌膀胱癌胃癌皮肤黑色素瘤,发病率/10万人口,100806040200,1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990,美国白种男性癌的发病率趋势,全球：恶性肿瘤第11位，男:女 = 2-4:1,中国 最常见的泌尿生殖系统肿瘤 男性恶性肿瘤第8位 女性第12位 男: 3.8/100,000 女: 1.4/100
3、,000,二、膀胱癌分期,Tis 原位癌（粘膜层内，扁平）Ta 非浸润性乳头状癌（粘膜层内，凸起）T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 侵犯浅肌层 T2b 侵犯深肌层T3 侵犯膀胱外组织 T3a 显微镜下可见 T3b 肉眼可见T4a 侵犯邻近器官(子宫,卵巢,阴道,前列腺)T4b 侵犯盆壁或腹壁N0 无淋巴转移N1 单个,直径不超过2cmN2 单个或多个,直径2-5cmN3 单个或多个,直径超过5cmM0 无远处转移M1 有远处转移,TNM分期(UICC )2002,三、膀胱癌恶性程度分级,1973 WHO分级 乳头状瘤 尿路上皮癌1级，分化良好 尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮
4、癌3级，分化不良 2004 WHO分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级,非肌层浸润性肿瘤与浸润性肿瘤,非肌层浸润性膀胱癌 Tis, Ta, T1 局限于固有层内 55-75%。T1占2530 浸润性膀胱癌 T2-T4 侵犯至肌层以上 30-35%,影响预后因素,肿瘤数量与大小 肿瘤细胞分级 浸润深度（分期） 原位癌的存在 既往复发史 血管淋巴系统浸润,5年存活率%,局限性膀胱癌 局部转移 远程转移,四、膀胱癌的诊断,(一) 早期症状:血尿,尤其是间歇全程无痛性血尿，是膀胱癌最常见的症状，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及量与肿
5、瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。如出现尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛，常提示为弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌。(二) 体格检查 :早期无明显阳性体征,晚期可触及盆腔包块。(三) 影像学检查 :1超声检查 2胸部检查了解有无肺部转移。3泌尿系统平片和静脉尿路造影(KUB+IVU) 4CT 5MRI6骨扫描7PET(正电子发射断层扫描) (四) 尿脱落细胞学:简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法。(五) 尿液肿瘤标记物的检测,(六) 膀胱镜检查和活裣:诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑
6、病变部位进行活检以明确病理诊断。(七) 5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光磅胱镜检查 (八) 诊断性经尿道电切术(TUR) :TUR作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR.目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。,五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗,非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer)或表浅性膀胱癌(superficial bladder cancer)占
7、全部膀胱肿瘤的7585，其中Ta占70、T1占20、Tis占10%。Ta和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，因此T1容易发生肿瘤扩散。,(一) 手术治疗,1经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理
8、分期和下一步治疗方案的确定。有报告T1期膀胱癌术后26周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。,2经尿道激光手术:激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。,3光动力学治疗 (photodynamic therapy，PDT)是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法。,(二) 术后辅助治
9、疗,1术后膀胱灌注化疗 TURBT术后有1067的患者会在12个月内复发，术后5年内有2484的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。复发两个高峰期，分别为术后的100200天和术后的600天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌,但仍有很高的复发概率,因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。,(1) TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗：TUR-BT术后24小时内完成比柔比星(epirubicin)或丝裂霉素(mitomyci
10、n)等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低40，因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔时不宜采用。TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗。,(2)术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共48周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共612个月。灌注期间出现严重的膀胱刺激症状时，应延迟或停止灌注治疗，以免继发膀胱挛缩。膀
11、胱灌注治疗的副作用与药物剂量和灌注频率有关。膀胱灌注治疗主要用于减少膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防肿瘤进展。,常用膀胱灌注药物,烷化剂依托格鲁噻替派丝裂霉素C蒽环类阿霉素表柔比星吡柔吡星米托蒽醌,生物反应调节物卡介苗干扰素白介素天然药物羟基喜树碱,常用的灌注方案,常用药物及剂量 表柔比星 5080mg 阿霉素 20-80mg 丝裂霉素 C 20-60mg 吡柔比星为 30mg 羟基喜树碱 1020mg TUR术后开始灌注时间 即刻 - 术后马上灌注或在 6 or 24hrs内 开始 延迟 - 术后 10 or 14 天开始,常用的灌注方案,诱导膀胱灌注治疗频率 每周一次, 共 4 8 周
12、维持膀胱灌注治疗 每月一次, 共612个月,术后立即单次灌注化疗已经成为单发低危病人的标准治疗和高危病人的初始治疗越早越好，TUR后6小时内或不迟于手术当天,小 结,TURBT是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段低危非肌层浸润性膀胱癌 术后可仅行单剂即刻膀胱灌注化疗，无须维持膀胱灌注化疗 中、高危非肌层浸润性膀胱癌 术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应行化疗药物或BCG诱导及维持膀胱灌注化疗;高危非肌层浸润性膀胱癌 首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱癌，则建议行膀胱根治性切除术,六、肌层浸润性膀胱癌的治疗,(一) 根治性膀咣切除术 :根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴
13、结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为3040，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪(即手持型伽马探测器)测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。,(1)手术指征:T2-T4A，N0-x，M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱
14、癌，保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。,(2)手术范围:根治性膀胱切除术的手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。,(3)根治性膀胱切除术的生存率:随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为18 925，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体5年生存率为54568，10年生存率为66。
15、,(二) 保留膀胱的手术,对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。,(1)浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者
16、认为对于T2期患者，初次TUR-BT术后46周内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。,(2)预后:浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的5年生存率为58569，T2期的3年生存率为612，T3期的3年生存率为491。,小结,1.对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。 2.可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。 3.特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。,七、尿流改道术,尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法可选，包括不可控尿流改道(noncontinent diversion)、可控尿流改道(continent
17、 diversion)、膀胱重建(bladder reconstruction)等。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者经验认真选择。泌尿外科医师应与患者充分沟通，术前应告知患者有几种可选择的手术方式，意见一致后再决定手术方式。保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标。神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损的患者对于有复杂操作的尿流改道术属于禁忌证。,() 不可控尿流改道(noncontinent diversion),回肠膀胱术(bricker operation)是一种简单、安全、有效的术式。主要缺点是需腹壁造
18、口、终身佩戴集尿袋。经过长期随访，患者出现。肾功能损害约为27，造瘘口并发症发生率约为24，输尿管回肠吻合口并发症发生率约为14，死亡率约为10。伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线照射的患者不适于此术式。乙状结肠膀胱术(sigmoid bladder)对于有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱术的患者，可作为回肠膀胱术的替代术式。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管短的患者可选用。输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy)适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。,(二) 可
19、控尿流改道(continent diversion),1可控贮尿囊(continent reservior) 在无原位新膀胱术适应证的情况下，可控贮尿囊为一种可选术式。可控贮尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压贮尿囊、抗反流和控尿、能自行插管导尿的原则。随访发现该术式早、晚期并发症发生率分别为12和37。晚期并发症主要有输尿管狭窄或梗阻、尿失禁、导尿困难和尿路结石，代谢并发症也比较常见。正确的病例选择、术前指导以及选用合适的肠段和早期治疗，可以减少大多数患者的这些并发症。主要缺点是需要腹壁造口。在多种术式中值得推荐的是使用缩窄的末段回肠作输出道的回结肠贮尿囊(indiana pouch)，使用
20、原位阑尾作输出道的回结肠贮尿囊(riedmiller technique)以及去带盲升结肠贮尿囊。可控贮尿囊适用于：预期寿命较长、能耐受复杂手术；双侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；无上尿路感染；肠道未发现病变；能自行导尿。,2利用肛门控制尿液术式 利用肛门括约肌控制尿液的术式包括：尿粪合流术，如输尿管乙状结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；尿粪分流术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁造口术。输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发症，现已很少用，但这种术式的改良可以减少并发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用。采用肛门括约肌控制尿液的术式患者
21、肛门括约肌功能必须良好。,(三) 膀胱重建(bladder reconstruction)或原位新膀胱(orthotopic neobladder),原位新膀胱术由于患者术后生活质量高，近10年内已被很多的治疗中心作为尿流改道的首选术式。此术式主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。缺点是夜间尿失禁和需要间歇性的自我导尿。原位新膀胱主要包括回肠原位新膀胱术(ileal neobladder)、回结肠原位新膀胱术(ilealcolon neobladder)、去带回盲升结肠原位新膀胱术(detina ceacal-rescending colon neobladder)。,小结,1.泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。 2.尿流改道推荐采用原位新膀胱术。如行不可近代尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。 3.原位新膀胱术推荐使用回肠行原位新膀胱术。 4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。,
