1、消 渴,广西中医药大学第一临床医学院中内教研室王振刚,目的要求,了解消渴的西医学范畴、鉴别诊断、转归预后和临证要点。熟悉消渴的鉴别诊断。掌握消渴的诊断、辨证要点、治疗原则，及消渴的分证论治 。,主要内容,概述 病因病机 诊断 辨证论治 转归预后 预防调护 临证要点,病例,刘先生，45岁。主诉：口干多饮多尿，体重下降1个月。现病史：患者自诉近1个月来无明显诱因出现口干多饮，日饮水量约5L，多尿，尿量45L，无心慌、怕热、多汗，无发热，无腹痛腹泻等，伴易饥多食，口苦口臭，大便正常，发病以来体重下降约15kg。既往史及其他：无特殊。个体商人，平素应酬多，喜饮酒，约白酒250g/d，并喜食辛辣食物。,
2、病例,查体：BP 140/95mmHg H 170cm W 80kg 腹型肥胖，余查体无异常。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查： 空腹血糖24.1mmol/L; 餐后2小时血糖34.5mmol/L； 尿常规：GLU +； 其他：血脂增高；红细胞沉降率、胸片、肿瘤标记物、甲状腺功能及肝肾功能均正常。,病例,中医诊断？分型证治？理法方药？,一、概 述,（一）定义： 消渴是由于多种原因导致，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。 “消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均为本病的别名。,一、概 述,（二）源流1、病名：最早见于内经。 素问奇病论曰：“此人必数食甘美而多肥也，
3、肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 2、病因： 灵枢五变：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。 刘河间三消论：“三消者，燥热一也”。,一、概 述,3、证候特点： 外台秘要消渴消中门引古今录验方曰：渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。 证治准绳消瘅：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消” 。,一、概 述,4、并发症： 诸病源候论消渴候：“其病变多发痈疽”。 宣明论方消渴总论：“故可变为雀目或内障”。 儒门事亲三消论：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。,一、概 述,5、治疗： 金匮要略有专篇对消渴的证治进行阐述，立有白虎加人
4、参汤、肾气丸等有效方剂。 诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之.”,一、概 述,（三）范围 消渴病主要与西医学的糖尿病相关，此外，尿崩症与下消的临床表现相近。精神性多饮多尿症与本病也有相似之处，均可参照进行辨证论治。,二、病因病机,饮食失节,过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥,积热于胃,熏灼于肺,化燥伤津消谷耗液,消渴,情志失调,郁怒伤肝，肝气郁结,劳心竭虑，营谋强思,郁久化火,消灼肺胃阴津,消渴,消渴,过度劳倦,脾胃受损,水谷精微不能上承 肺津干涸不能输津滋润于胃 胃阳独旺阴精化源不足 不能充养形体脾气不升 津液趋下,消渴,劳欲过度,房事不节,劳欲过度,肾精亏损，虚火内生,肾虚肺燥
5、胃热,禀赋不足,肾阳虚衰,无以化气上蒸下焦不摄,消渴,日久,病机演变,病变脏腑在肺、胃、肾，而以肾为主。,肺燥,胃热,肾虚,胃失濡润,灼伤肺津,上炎灼肺,肾失滋润,耗损肾阴,胃阴受损,二、病机,阴虚燥热,常见变证百出肺失滋润,肺燥阴伤,瘵虫乘袭肾阴亏虚,水不涵木,精血不能上承 燥热内结,营阴络瘀 阴虚燥热,炼液成痰 阴虚及阳,脾肾衰败 阴津耗损,肺痨,白内障雀 盲耳 聋,水液泛溢,阻络蒙窍,蕴毒成脓,水肿,中风偏瘫,疮疖痈疽,阴虚阳浮阴竭阳亡,二、病因病机,基本病机：阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标；病位：肺、胃（脾）、肾，以肾为主；病性：本虚标实；演变：阴损及阳，阴阳俱虚；病久入络，血脉瘀滞；变
6、证繁多：痈疽、痤疿、肺痨、雀目、内障、耳聋等；,三、诊查要点,（一）诊断依据：1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2.有的患者“三多”症状不显著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙赙，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等并发症者，应考虑消渴的可能性。3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。,三、诊查要点,（二）辅助检查血糖、OGTT测定；尿常规；糖化血红蛋白；胰岛素-C肽释放试验；ICA、GAD、IAA；其他：如并发症筛查,三、诊查要点,（三）病证鉴别1.消渴与口渴症口渴
7、症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。,三、诊查要点,2.消渴与瘿病 瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。,四、辨证论治,（一）辨证要点 1.辨三消主次 多饮为主上消肺燥； 多食为主中消胃热； 多尿为主下消肾虚。 2.辨燥热与阴伤标本主次 发病初起燥热为主，兼有阴虚； 病程较长阴虚燥热互见
8、； 病久阴虚为主，或兼燥热； 后期阴阳两虚，或肾阳虚衰。 3.辨本症与并发症 ：一般以本症为主，并发症为次。,四、辨证论治,（二）治疗原则基本治法：清热润燥，养阴生津；医学心悟三消说；“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。根据病情及本证、并发症，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法；,四、辨证论治,（三）证治分类上消肺热津伤证症状：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗 。舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数治法：清热润肺，生津止渴方药：消渴方加减。,方解及应用,方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火；
9、生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬，以加强生津止渴的作用。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。,中消（1）胃热炽盛证,症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。舌脉：苔黄，脉滑实有力治法：清胃泻火，养阴增液方药：玉女煎加减。,方解及应用,本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易饥，口渴等症。生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火；玄参、生地、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝活血化瘀，引热下行。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。
10、方中以生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。,（2）气阴亏虚证,症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦.舌脉：舌质淡红，苔白而干，脉弱。治法：益气健脾，生津止渴方药：七味白术散加减,方解及应用,本方益气健脾生津，适用于消渴之津气亏虚者。黄芪、党参、白术、茯苓、山药、甘草益气健脾；木香、藿香醒脾行气散津；葛根升清生津；天冬、麦冬养阴生津。肺有燥热，加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显，加天花粉、生地养阴生津；气短汗多，加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀，加砂仁、鸡内金健脾助运 。,下消 （1）肾阴亏虚证症状：尿频量多
11、，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒 。舌脉：舌红苔少，脉细数。治法：滋阴固肾方药：六味地黄丸加减,方解及应用,本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证 。熟地、山萸肉固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，加党参、黄芪、黄精益气。若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳脱危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。,（
12、2）阴阳两虚证,症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调 。舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力 治法：滋阴温阳，补肾固涩 方药：金匮肾气丸加减,方解及应用,方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症 。熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉05g冲服，
13、以启动元阳，助全身阳气之生化。,五、预后转归,消渴病若早期发现，坚持治疗，生活饮食规律，预后较好。若失治误冶，病变累及多个脏腑，病变影响广泛，导致多种并发症。若虽初诊而病程较长，已并发多种疾患，预后较差。,六、预防与调护,生活调摄，节制饮食。情志运动,管住嘴，迈开腿！,七、临证备要,“三多”和消瘦的程度，是判断消渴病情轻重的重要标志。并发症是影响预后的重要因素。生活方式干预是消渴防治的基石。现代研究认为瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机，临证时可酌加活血化瘀之品。,八、小结,消渴是以口干多饮、多食、多尿，或伴体重减轻，甚至消瘦为主要临床表现的一种病证。病因有禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳逸失度等。基本病机为阴虚为本，燥热为标，常属本虚标实。病位主要在肺、胃、肾，尤其以肾为关键。养阴生津、清热润燥为基本治法。血瘀症贯穿于消渴发病的始终，在临证时注意适当选用活血化瘀之品。,九、复习思考题,1.消渴的定义是什么？2.消渴的病因病机及证治分类？3.你如何看待消渴与血瘀证的关系?4.除阴虚燥热外，晚近对消渴病因学还有哪些认识？,谢谢！,
