1、老年甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism in the elderly）,青医附院老年医学科 贾秀娟,老年甲亢的病因 临床表现 诊断 实验室检查 治疗,讲 授 内 容,正常老年人中甲状腺功能的变化,甲状腺出现中度萎缩 呈非特异性组织病理学异常：纤维化、淋巴细胞浸润等T4 产生量约下降30%，但血清中T4浓度维持不变血清T3和FT3水平下降,血清平均TSH水平随着年龄增加而增加 可能与老年人中桥本病发病率高有关血清中FT4、FT3和TSH浓度均在正常参考值范围内,正常老年人中甲状腺功能的变化,老年人中甲状腺疾病的发病率,甲减、亚临床甲减和甲状腺结节的发病率明显增高甲亢的发病率与年轻人
2、群中的发病率相似（约为0.22%）亚临床甲亢的发病率尚不明确,为什么要重视老年甲亢,大多数老年甲亢的症状和体征极轻微或不典型，甚至呈现反常表现老年甲亢的误诊、漏诊率高老年甲亢治疗效果较好,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指组织暴露于过量甲状腺激素(TH）条件下发生的一组临床综合征,包括甲状腺内和甲状腺外的各种原因引起血清中TH过多甲状腺功能亢进症(甲亢)指甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症,定 义,病 因,青年甲亢Graves病居多（90左右） 老年甲亢多为毒性结节性甲状腺肿 其次为Graves病 碘诱发的甲亢在老年组中较为突出 胺碘酮 造影剂 急性、亚急性甲状腺炎 慢性淋
3、巴细胞性甲状腺炎,甲状腺激素分泌过多症候群 代谢率增加 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统甲状腺肿（ Exophthalmos ）突眼征（Goiter）,临 床 表 现,代 谢 率 增 加,高代谢表现：青年甲亢极为明显， 怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热老年甲亢表现不明显,精神、神经系统,几乎所有青年甲亢表现为性情急躁、精神紧张、失眠、多言好动等 老年甲亢仅有半数病人出现 老年甲亢约有l/5病例表现为与典型甲亢相反的淡漠状态:表情淡漠、抑郁、迟钝、嗜睡、昏睡,精神、神经系统,老年甲亢患者可表现为多疑、焦虑、幻觉、妄想等类似精神病样表现震颤常见，虽是青年甲亢的典型症状之一，但老年病人
4、的震颤可由多种原因引起， 不具有诊断特异性腱反射亢进极少见,心动过速是青年甲亢的特征老年甲亢仅有1/10出现心动过速 Because the baseline heart rate decreases with age, heart rates 90 beats/min (rather than the standard of 100) must be interpreted as tachycardia in elderly hyperthyroid patients老年甲亢约有1/5病例发生心绞痛老年甲亢充血性心力衰竭常见,心 血 管 系 统,心 血 管 系 统,老年甲亢心律失常常见 心房
5、颤动最常见，约占27%，多呈慢室率型 老年人不明原因的心房颤动，约10是由于甲亢所致 还可出现早搏、房室传导阻滞,青年甲亢经治疗后，房颤一般可自行转复窦性心律老年甲亢甲功虽已正常却有半数不能恢复窦律 增加了心衰、血栓栓塞和死亡的风险,心 血 管 系 统,心血管系统可为老年甲亢的主要的 甚至是唯一的表现 老年甲亢性心脏病,心 血 管 系 统,消 化 系 统,消瘦、体重下降是所有甲亢的共同表现青年甲亢约有3/4出现食欲亢进，而老 年甲亢仅有l/10老年甲亢约有l/3出现食欲减退、厌食 当伴有心力衰竭时更易发生厌食 部分病人出现恶心和呕吐 易被误诊为胃炎或消化系统肿瘤,消 化 系 统,青年甲亢腹泻、
6、大便次数增多较常见老年人由于胃肠功能减退，老年甲亢很少有腹泻，却有1/5以上的病例出现便秘,肌无力与肌肉消瘦是老年甲亢的主要症状老年甲亢，尤其是绝经期妇女，骨骼脱钙可甚为明显 可出现骨质疏松和骨折 有时可引起血钙升高,肌肉骨骼系统,老年人甲亢的临床表现常以一个系统的症状为主，称为“单一系统性”，亦即某些症状均与一个系统有关青年甲亢则不同,甲 状 腺 肿（Goiter）,甲状腺弥漫性肿大是青年甲亢的主要体征,甲 状 腺 肿,老年甲亢40%无甲状腺肿大35%呈结节性肿大25%呈弥漫性肿大 肿大程度通常较轻,甲 状 腺 肿,眼 征（Ocular signs ）,突眼是青年甲亢常见的体征，老年甲亢却甚
7、少且轻微青年甲亢其他眼征常见，老年甲亢很少伴有其他眼征 眼裂增宽和凝视除见于老年人甲亢外，尚可见于帕金森综合征等,淡 漠 型 甲 亢Apathetic thyroidism,多见于老年患者，起病隐袭高代谢症候群、眼征及甲状腺肿均不明显主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应 迟钝、明显消瘦，甚至呈恶液质状态有时仅有厌食、腹泻，或以慢性肌病、甲 亢性心脏病表现为主早期不易得到诊断，容易发生甲状腺危象,血清甲状腺功能（TSH、 FT3、FT4)测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺球蛋白抗体（TGA) 抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab) 甲状腺刺激性抗体（TSAb） 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）,实
8、验室检查,甲状腺摄碘率 正常值 3h，525%；24h，2045%； 24h出现高峰 甲亢 3h25%， 24h45%， 3h/24h0.8； 高峰前移甲状腺影像学检查 B超、ECT等,实验室检查,诊 断,功能诊断 症状、体征、实验室检查 TSH, FT3, FT4 甲亢 TSH, FT3, FT4 亚临床甲亢病因诊断 明确甲亢的原因,一般治疗 休息,保证足够热量和营养,低碘饮食甲状腺功能亢进症的治疗 抗甲状腺药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗对症治疗,治 疗,常用药物 硫脲类 丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类 他巴唑（MM，甲巯咪唑）作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶，阻断TH合成有一定的免疫抑制作
9、用PTU可抑制T4转换成T3,抗甲状腺药物治疗,抗甲状腺药物治疗,适应证 病情轻、甲状腺轻中度肿大严重器质性疾病不能耐受手术或131I治疗术前准备或术后复发而不宜用131I治疗 作为放射性碘治疗前后的辅助治疗,老年甲亢一般症状轻，甲状腺肿大程度也轻，抗甲状腺药物治疗效果一般较好,抗甲状腺药物治疗,剂量与疗程初治期 硫脲类150-300mg/d，分次口服 咪唑类15-40mg/d 减量期 至症状缓解、血TH恢复正常时 逐步减量至最小维持量 维持期 维持病情稳定的最小药物剂量， 维持1.5-2年以上,抗甲状腺药物治疗,副作用：粒细胞减少 严重时可致粒细胞缺乏症 多发生于用药后 23个月内 危险期内
10、需每周复查WBC 高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏停药指征：WBC3000,粒细胞1500/mm3,抗甲状腺药物治疗,副作用 药疹 多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎 肝脏损害 转氨酶、黄疸，严重者可发生中毒性肝病,放射性碘治疗,适应症 单结节性毒性甲状腺肿 不能用药物或手术治疗或复发者 禁忌症 肝肾功能差、活动性结核等 并发症 甲状腺功能减退 放射性甲状腺炎,适应症 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺重度肿大 怀疑癌变 禁忌症 合并较重心、肝、肾疾患 术前准备 用抗甲状腺药物、碘剂等治疗 并发症 甲减、甲旁减、声带麻痹,手 术 治 疗,对症治疗,受体阻滞剂 甲亢治疗初期，较快改善心悸、心 动过速、震颤
11、等，还阻滞T4转变为T3 复方碘溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象,甲亢伴房颤 在甲状腺功能恢复前，不宜进行 转复窦律的治疗 精神症状 随甲亢控制可得到缓解，必要时予 以对症处理 骨质疏松的防治,对症治疗,特殊病因的甲亢治疗,急性、亚急性或慢性甲状腺炎伴甲亢： 用受体阻滞剂对症治疗，抗甲状腺 药物和131I无效碘甲亢：需要用大剂量的抗甲状腺药物和受体阻滞剂，治疗难度大，疗程长,预 后,老年甲亢预后良好经治疗后甲状腺功能通常恢复正常如果发生了甲减，可以用左旋甲状腺素替代,小 结,老年人中甲亢发病率同年轻人群相似毒性结节性甲状腺肿和Graves病是老年甲亢的主要病因老年甲亢症状和体征大多不典型，易误
12、诊、漏诊老年甲亢若能得到早期诊断和治疗，则预后良好,病例分析,患者，林，女，74岁，住院号609833主诉：“纳差伴体重下降2月余” 于2007年11月20日入院,现病史：两月余来无诱因出现纳差、食欲减退，偶有恶心、呕吐，清晨为重，伴乏力，无腹痛、腹胀、腹泻，于当地医院查 Hb 91g/L,疑诊消化系统肿瘤，行上消钡餐未见异常，予吗叮啉及补充铁剂等治疗，无明显缓解。发病以来，无发热，睡眠可，小便无异常，大便干，约2天1次，体重约下降8kg既往史：陈旧性肺结核病史，胆囊切除术史，否冠心病、DM及高血压病史,入院查体：T36.4,BP130/65mmHg,消瘦，轻度贫血貌，甲状腺未及肿大，双肺（）
13、，心率100次/min,律齐，未闻及杂音，腹部（），手颤（），无突眼入院诊断：纳差、消瘦原因待查入院后完善血、尿、粪常规、生化全套、肿瘤标记物、甲功三项、腹部B超及胸片等检查,检查结果：Hb102g/L,尿常规无异常，粪OB（），血糖和尿酸不高，肝肾功和电解质无异常，肿瘤标志物不高，腹部B超和胸片无异常 TSH 0.007 IU/mL ( 0.274.2 IU/mL) FT4 95 pmol/L ( 12 22 pmol/L ) FT3 34.18 pmol/L ( 3.1 6.8 pmol/L ),诊断：老年淡漠性甲亢治疗：甲巯咪唑（赛治）10mg tid，心得安10mg tid ，一周后出院门诊定期随访，食欲好转，体重恢复，赛治渐减量至停用,谢谢！,
