1、肿瘤医院,2015第一季度全院性护理查房,化疗科,查房内容,1.病情介绍,2.护理计划,3.护理措施,病情介绍,278床张方云，女，52岁，住院号：9087，因右肺癌脑转移化疗后十月，气急加重一天来院，门诊拟“右肺腺癌IV期化疗后脑转移放化疗后，左颈内深静脉血栓形成，高血压病2级”收住入院。入院予吸氧，平喘化痰，抗凝治疗，予心电监护。03-02查白细胞2.8109/L,中性细胞比率80.4%，淋巴细胞比率12.1%，淋巴细胞数0.34109/L，白蛋白32.8g/l，C反应蛋白18.3mg/l，凝血酶原时间34.9sec，部分凝血酶原时间50.4sec，纤维蛋白原5.4g/l，D二聚体1836
2、ng/ml，国际标准化比值2.4，癌胚抗原408.99ng/ml，CA125 147.1，CA15397.4U/ml,，,病情介绍,CT:示双侧胸腔积液，心包少量积液，肺部病灶进展。心电图：窦性心动过速，偶发房性早搏，肢体导联低电压，T波改变。 03-04血常规:白细胞:6.6109/L;中性细胞比率:91.4%;中性细胞数:6.00109/L;红细胞:3.941012/L;血红蛋白:113g/L 03-05咽拭子培养：卡他布兰汉菌:菌落计数：+; 草绿色链球菌:菌落计数：+。现予地高辛口服减慢心率，监测血压、脉搏、血氧饱和度，吸氧PRN，予中成药抗肿瘤，平喘、护胃等治疗，予清开灵口服抗病毒，
3、华法林等治疗。,护理诊断,1.气体交换受损- 与胸腔积液压迫使肺不能充分 扩张，气体交换面积减少有关,2.疼痛-与癌细胞浸润、肿瘤压迫及淋巴转移有关,3.清理呼吸道无效-与患者胸痛、咳嗽无力有关,4.有出血的危险-与使用抗凝药物有关,5.心输出量减少-与心包积液及心率增快有关,6.感染-与肺部炎症有关,护理诊断,7.有脑疝的危险-与脑转移有关,8.知识缺乏- 缺乏胸腔置管、口服华法林及地高 辛相关知识,9.睡眠型态紊乱-与被迫坐位及疼痛有关,10.营养失调:低于机体需要量-与进食少有关,11.自理能力下降-与长期卧床有关,12.焦虑-与担心治疗效果有关,1.气体交换受损,1.给氧 ：缺氧情况给
4、予中、低流量的持续吸氧2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能协助医生抽胸水，减轻肺组织受压程度，做好胸腔置管相关护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生。体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫呼吸锻炼：指导腹式呼吸病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度。,2.疼痛,1.评估疼痛的部位、性质、程度及止痛效果，疼痛加重或减轻的因素，影响病人对表达疼痛因素，疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度2.避免加重疼痛的因素，随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，必要时给与止咳剂3.用药护理：遵医嘱与止痛药物应用，注意观察用药的效果，预防药物的不良
5、反应4.心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧，与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪,3.清理呼吸道无效,1.维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激。2.适当补充水分。3.教会病人正确咳嗽排痰的方法，定时翻身扣背，促进排痰。4.密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本。5.遵医嘱与化痰药物应用，痰液黏稠时予雾化吸入，必要时吸痰。,4.有出血的危险,1严密观察病情变化，预防出血。检查血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。定期监测国际标准化比值。2.溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向：如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和
6、温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生。3. 准确、及时、严格的执行医嘱。,5.心输出量减少,1 监测心电图及生命体征。2.准确记录出入水量。3控制输液速度。4.给予病人适当体位，减轻心脏负担。5吸氧6.协助生活护理，避免情绪紧张，劳累，受凉，保持大便通畅，勿用腹压。7.严格遵医嘱给药。,6.感染,1.指导患者有效咳嗽、深呼吸,嘱其多饮水,有痰及时咳出,保持口腔清洁2.密切监测血象及体温的变化3.病房经常开窗通风,保持空气流通4.严格执行无菌操作原则，做好胸腔引流后的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。,7.有脑疝的危险,1.经常巡视病房,密切观察病人的生命体征及瞳孔变化
7、, 观察病人有无头痛头晕恶心呕吐等不适2. 指导患者翻身时头部勿剧烈震动，以防脑疝的发生3. 嘱病人保持大便通畅，勿用力排便4. 保持病室安静，避免不良刺激，保持患者情绪稳定，护理操作集中进行，巡房做到四轻，告知患者家属脑疝的先兆。5.遵医嘱予降压对症治疗。,8.知识缺乏,1.定时定量遵医嘱服药，不能随意更改服药时间和剂量。2.避免食用富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、胡萝卜等，华法林地高辛同用时，注意加强监测INR，3.口服地高辛每日时间固定，剂量准确，每次服药前测心率，成人心率低于60次/分立即报告医生。4. 观察有无地高辛中毒的表现：如恶心、呕吐、室性早搏、头痛、失眠、黄视或绿
8、视等5. 做好胸腔置管的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。指导胸腔灌注后左右翻身。,9.睡眠型态紊乱,1.为病人提供安静、舒适的环境。2.有计划地安排医疗、护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。3.提供促进睡眠的措施：热水泡脚、足部按摩、缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂。(4) 遵医嘱予以镇静、催眠药物，并评价效果。,10.营养失调:低于机体需要量,1. 鼓励病人进食清淡易消化的高蛋白、高维生素、高热量的食物2. 少量多餐，均衡进食，指导家属根据患者的饮食喜好增加食物的色香味，增加进食量3.遵医嘱予能量组补液。4.定时监测患者的血象,11.自理能力下降,1. 正确指导使用床头铃2. 加强巡视，将患者的生活用品放在顺手可取处3. 保持床单元整洁，有污损及时更换，加强基础护理，保持口腔、会阴部清洁，无异味。,12.焦虑,1. 经常巡视病房，与家属做好沟通，使其对医护人员有信任感2. 各种操作前做好解释，使其能配合3. 向其说明良好的情绪有助于治疗4. 向其解释治疗需要过程，并介绍同其疾病治疗效果，家属表示理解，并能配合,- -,谢谢！,
