1、不合理用药总结朱先明, 不合理的体内联合用药 联合用药的目的是为了增强疗效,降低毒性,减少不良反应,防止产生耐药性,减少药物用量,扩大抗菌谱,但配伍不合理,则适得其反。联合用药不当占不合理用药的比例最大。, 同类药物联用：,一般作用机制及作用方式相同的药物不宜合用，以减少毒副作用的累加效应。庆大霉素奈替米星，两者同属氨基糖苷类合用，对前庭神经的毒性增加，对肾脏的毒性加重；格列齐特达美康，两者同属磺脲酰类降糖药，合用可引起低血糖反应；布洛芬炎痛喜康，二者同为解热止痛抗风湿药，合用增大了胃肠道的反应；左氧氟沙星环丙沙星，两者同属喹诺酮类药物，联用可使肝毒性、肾毒性等的发生率升高；克林霉素红霉素，两
2、者同属大环内酯类，均作用于细菌核糖体的50亚基，合用时因竞争结合靶位而产生拮抗作用。, 重复用药：,氨咖黄敏（扑感敏）感冒清，二者均含对乙酰氨基酚和马来酸氯苯那敏，对乙酰氨基酚每日剂量超过 ，可致急性肝损害、肝衰竭；氯霉素滴眼液润舒滴眼液，后者主要成分就是玻璃酸钠和氯霉素两种滴眼液，合用易增加不良反应及毒副作用发生率。阿莫西林胶囊+先锋胶囊、注射用青霉素钠+注射用头孢唑啉钠、速效伤风感冒胶囊+扑尔敏片。相同药理作用的药物重复使用,加重了药物的不良反应,而没有扩大抗菌谱或增加疗效。,施慧达(苯磺酸左旋氨氯地平)+尼莫地平两药同为钙离子通道阻滞剂,合用会引起低血压同时也会增加心血管不良反应的机会;
3、优降糖(格列本脲)+消渴丸,消渴丸中每10g含有2.5mg的优降糖,两药合用会因剂量过大,而引起低血糖的副作用;丙基硫氧密啶+甲巯咪唑,两药用属于硫脲类药物,他们抗甲状腺作用基本相形,两药合同没有必要。,例：表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物和氨基酸制剂。如脑血栓入院患者,先后序贯应用降纤酶、血栓通、维脑路通、红花注射液；也有用灯盏花、脉络宁或丹参注射液等,56种同类药同时或先后应用较常见。有报道,溶栓及多种活血类药物同时应用于老年患者有时可致出血,因此,临床应根据病情选用12种中、西药即可。对同一患者应用脑活素、大脑组织液、脑复素或醒脑静等同类药物也无必要。,例：有患者对维生素
4、类药物应用过多,如服用善存、力蜚能同时还在应用维生素、1等。脑细胞营养药都可喜、喜得镇、富露通、脑安等同类药物一起应用,这种重复用药不仅浪费卫生资源,增加患者和国家负担,其疗效也很难说,并使药物相互作用变复杂,常对患者不利。, 联用增加毒性：,头孢拉定庆大霉素，前者为头孢菌素第1代药，主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，而后者为氨基糖苷类，对肾有损害，二者合用可加重肾损害；芦氟沙星碳酸氢钠，前者为第3代喹诺酮类，在碱性环境中容易析出结晶，故二者合用可导致血尿，甚至肾损害；泼尼松阿司匹林，糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，诱发和加重溃疡，与水杨酸衍生物并用，能增强对消化道的刺激，加剧消化道溃疡
5、，甚至导致胃出血；,西米替丁氨茶碱，氨茶碱与西米替丁等肝药酶抑制剂合用，可抑制茶碱代谢，使其血药浓度升高，可出现茶碱毒性反应，如恶心、心悸等；胺碘酮地戈辛，因胺碘酮可置换与组织结合的地戈辛，或影响它的排泄，易致中毒症状；地戈辛呋噻米，地戈辛易引起细胞内缺钾，而呋噻米为排钾性强效利尿药，二者合用易出现低血钾，增加地戈辛对心脏的毒性；利福平+异烟肼,异烟肼的乙酰化代谢产物对肝脏有毒性,而利福平的酶诱导作用,加速异烟肼代谢,增加了对肝脏的毒性;西索米星+罗红霉素,西索米星为氨基糖苷类药物,其有耳毒性的副作用,而罗红霉素为大环内酯类也有耳毒性,两药合用对患者的听力有威胁,螺内酯贝那普利，贝那普利引起的
6、醛固酮浓度的降低，可与保钾利尿药引起的钾潴留协同产生高钾血症，并可伴有心律不齐或心跳骤停；丁胺卡那克林霉素，两者均有神经肌肉接头阻断作用，联用对神经肌肉传导抑制加强，对重症肌无力患者可引起呼吸肌抑制，导致严重后果。地高辛片与甲氧氯普胺，前者的吸收部位仅在十二指肠上部，后者为胃肠动力药，使地高辛的溶解和吸收尚未完成，就迅速通过小肠上部使吸收减少，疗效降低。,1 联用降低疗效：,果胶铋氧氟沙星，钙、铁、铋等多价金属阳离子能与氟喹诺酮类药物分子中的4 酮氧基3羟基发生络合反应，从而降低了喹诺酮类药物的吸收和药物活性；维生素C维生素B2，前者具有较强的还原性，在碱性溶液中易氧化失效，后者为两性化合物，
7、其氧化性大于还原性，二者同服，将产生氧化还原反应，维生素C使核黄素破坏为还原型B2而失效，导致各自的作用减弱，疗效降低；,普鲁苯辛红霉素，普鲁苯辛为M受体阻滞剂，服用后可引起胃肠蠕动减弱，胃排空延缓使同服的红霉素在胃中停留的时间延长，而红霉素遇胃酸则易破坏，从而减低红霉素的血液浓度，减弱红霉素的抗菌作用；山莨菪碱多潘立酮，前者为抗胆碱药，它会减少多潘立酮的促进乙酰胆碱释放的功效，从而降低疗效；胰岛素与维生素C,后者在体内脱氢,形成可逆性氧化还原系统,导致胰岛素失活,两药应分开使用;,口服双歧三联活菌制剂（贝飞达）诺氟沙星，口服双歧三联活菌制剂为活菌制剂，与抗菌药物合用，它的活性菌易被抗菌药物杀
8、死而失效；苯巴比妥口服避孕药，苯巴比妥属药酶诱导剂，能促进肝微粒体酶的活性，使口服避孕药的代谢增加，从而大大降低了避孕药的效果；阿莫西林胶囊+罗红霉素胶囊、哌拉西林钠+克林霉素、先锋V+阿奇霉素、头孢噻肟钠+阿奇霉素、阿莫西林胶囊+克拉霉素片。-内酰胺类药物是快速杀菌剂,对迅速繁殖中的细菌作用最为强烈,对静止期细菌作用弱,而大环内酯类药物、克林霉素是抑菌剂,能抑制细菌活动,使之处于静止状态。两药合用,降低了-内酰胺类、青霉素类药物抗菌作用。如需合用,两药应间隔2h,先后服用;,复方鱼腥草颗粒维生素C，鱼腥草属含苷类中药，可与维生素C结合从而降低了疗效；硫糖铝雷尼替丁，前者在PH 时分离出硫酸蔗
9、糖复合离子，吸附在胃黏膜上起保护作用，而后者抑制胃酸分泌使胃内PH升高，破坏了硫糖铝所需的酸性环境，使得它的疗效减弱；氢氯噻嗪格列齐特，噻嗪类能直接抑制胰岛 细胞功能，抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖的利用而使血糖升高，使磺酰脲类降血糖作用减弱。氨茶碱+醋酸地塞米松+5%葡萄糖注射液。氨茶碱为碱性药物,醋酸地塞米为酸性药物,两药同瓶混滴起中和反应,降低药效。,5%葡萄糖注射液+辅酶A+10%氯化钾注射液：其中辅酶A为生物活性物质,应较快输入体内,而氯化钾则应控制输入速度,故两者同容器伍用是不妥当的;福辛普利钠+肠溶阿斯匹林,卡托普利十阿斯匹林：阿斯匹林可通过抑制前列腺素的合成,减弱福辛普利钠和卡托
10、普利的降压作用,应减少阿斯匹林的剂量;安体舒通+地高辛,安体舒通可以抑制远端肾小管对地高辛的分泌,减少地高辛的清除,使其血药浓度显著升高,如两药确实需要合用,应减少地高辛的使用剂量,并进行血药浓度监测,以免引起毒性反应;,维生素C注射液+维生素K注射液：两药合用,在体液中相遇发生氧化-还原反应,维生素失去电子被氧化成去氢抗坏血酸,维生素K1得到电子还原成甲奈己酚,其结构均发生变化,导致作用减退甚至消失;克林霉素+利君沙,两者均作用于细菌核糖体50S亚基,合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用。可乐必妥+整肠生,整肠生为一活菌剂,其所含活菌对可乐必妥敏感,合用时会被灭活,影响疗效,必须用时应间隔23h
11、服用。世福素(头孢克肟)+克拉霉素,前者为细菌繁殖期的快速杀菌剂干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用,而克拉霉素为半合成大环内酯类,其抑制细菌细胞蛋白质的合成,为快速抑菌剂、两者合用降低疗效。,影响吸收代谢,维生素E+钙尔奇-D：维生素E分子结构中羟基能与钙离子结合形成维生素E-钙结合物,从而影响维生素E的吸收降低疗效;拜心通(硝苯啶控释片)+雷尼替丁,雷尼替丁抑制肝药酶使硝苯地平消除率降低,血药浓度升高容易引起窦性心动过缓,低血压等;果胶铋+FPA胶囊,铋剂有收敛作用,服用后会附着于肠道粘膜表面起保护作用,与FPA胶囊合用,会减少其吸收。,改变PH值,维生素C+复方新诺明：因维生素C为酸性药物可
12、使尿液酸化,pH值下降而复方新诺明的代谢产物,乙酰化物在酸性条件下易析出结晶,有损肾脏,必须合用时应间隔23h为宜；维生素B1与氨茶碱：维生素B1为酸性药物,氨茶碱的碱性较强,两药同服起中和反应,影响疗效。,. 注射剂体外不合理的配伍, 溶媒选择不当：,如阿昔洛韦注射液以5%葡萄糖或10%葡萄糖作为溶媒，会使溶液颜色变黄，微粒增加，且随葡萄糖浓度升高色泽加深，在0.9%氯化钠注射液中色泽不变，微粒增加最少，因而阿昔洛韦宜用生理盐水溶解；呋噻米注射液用5%葡萄糖注射液做溶媒，因5%葡萄糖注射液PH值为3.2-5.5，而呋噻米注射液PH值为 8.5-10，在酸性环境中易发生沉淀，故静脉注射时宜用氯
13、化钠注射液稀释；白蛋白注射液以生理盐水做溶媒，白蛋白是胶体溶液，生理盐水是电解质溶液，胶体溶液遇电解质注射液可引起凝聚而沉淀析出，有沉淀的白蛋白不能应用，故白蛋白注射液应以葡萄糖做溶媒，或直接滴注。,对于中药注射剂,医生按说明书选择溶媒,但没考虑到中药复杂的化学成分与溶媒的物理化学相溶性。当用0.9%氯化钠注射液或复方乳酸钠注射液作溶媒时中药成分与溶媒中的强电解质配伍后,加速了中药中不稳定成分的变化,产生大量不溶性颗粒,增加了输液反应的发生。宜用5%葡萄糖注射液作溶媒;头孢哌酮舒巴坦钠用0.9%氯化钠注射液作溶媒。宜用葡萄糖氯化钠注射液作溶媒。,注射用青霉素钠用5%葡萄糖注射液作溶媒。青霉素分
14、子结构中的-内酰胺环在酸性和碱性条件下都不稳定:在酸性环境中青霉素水解生成青霉烯酸或青霉二酸,在碱性条件下,-内酰胺环也会发生水解,形成青霉噻唑酸。应选择0.9%氯化钠注射液作溶媒;碱性药物用5%葡萄糖注射液作溶媒。4%碳酸氢钠注射液pH值为7.58.5,偏碱性;5%葡萄糖注射液pH值为3.25.5,偏酸性,酸碱中和,降低碳酸氢钠碱化体液的作用。宜用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液作溶媒;,10%GS+青霉素,现在临床大多和葡萄糖溶液与青霉素、头孢菌类配伍,该类药在葡萄糖溶液中不稳定,易被分解失效,宜选用近中性的液体如生理盐水。其次红霉素在此溶液中也易分解,也不适宜配伍使用;呋噻米+葡
15、萄糖溶液,由于呋噻米是弱酸强碱盐,在葡萄糖的酸性条件下易沉淀,因此不宜合用。, 理化性质发生变化：,针剂三磷酸腺苷(ATP)维生素B6，ATP在PH8-9时稳定，维生素B6为盐酸吡多辛，其PH值为3-4，可使ATP产生沉淀；庆大霉素针维生素C针，维生素C所致的酸性环境可抑制庆大霉素的抗菌活性，庆大霉素在PH8.5时抗菌效力比PH5.0时强约100倍，故二者不宜合用；针剂维生素C维生素K1，前者为还原剂，后者为氧化剂，两者混合可发生氧化还原反应，易出现混浊。, 用法、用量不合理, 用量不当：,剂量过大：如服用缓释制剂和半衰期长的药物随意增多次数，如噻他汀（舒降之）20mg，每日3次。噻伐他汀在体
16、内可竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A而发挥降脂作用，每日1次即可，剂量过大则可引起肝功能损害及横纹肌溶解等不良反应，严重者可致死；剂量过小，如阿莫西林干糖浆4岁儿童用125mg，每日3次剂量不足，儿童应40-50mg/kg/d，分3-4次口服，剂量不足达不到抗菌效果，反而易产生耐药性。,SMZ-co：每次2粒，每天3次,该药常规剂量每天只需服两次,其复方组成为磺胺甲氧苄啶半衰期分别为11h和14h。根据SMZ的理化性质和药代动力学参数,每天服两次足以达到有效血桨浓度,其用药频度越大,体内平均血药浓度越大,毒副作用也随之增大。一般氯化钾注射液静滴的浓度为0.34%g/ml浓度时,病人会感到注射部位疼
17、痛不适,但临床医生有时会忽视这个浓度限度,给钾浓度过高。,时间过长：长期大量使用喹诺酮类药物,引起的不良反应是易致肝损害,应定期检查肝功能。剂量过小：泰利必妥100mg每天2次,这种使用方法血药未达到所需最低的抑菌浓度(MIC),难以奏效,易于诱导细菌产生耐药性。例：如74岁肺炎入院患者,仅给予头孢唑啉3.0,1/静滴,不能达到应有的血药浓度。, 用法不当：,给药间隔时间不当：如氨苄西林钠每日1次给药，内酰胺类药物为时间依赖型抗生素，且无抗生素后 后遗效应，除个别t1/2很长的药物（如头孢曲松，可每日给药1-2次），其他t1/2较短的每日的剂量2-4次给药效果更好，且不易产生细菌耐药性；肠溶衣
18、片、控释片或需整片吞服的药物，采用半片服用，这不仅破坏了该剂型的特殊骨架结构和释放系统，也降低了疗效，增加了药物的不良反应。,阿卡波糖50mg，每天1次饭后,本品抑制小肠壁细胞刷状缘的阿法-葡萄糖酶的活性,适合餐前吞服或与前几口食物一起咀嚼服用,如果不遵守饮食控制(晨服、睡前或饭后等)会加重胃肠道反应,甚至造成腹痛、腹泻;西比灵每天1次服用,西比灵具有嗜睡副作用,因此应该临床睡前服用最佳。,0.9%氯化钠注射液+阿奇霉素、0.9%氯化钠注射液+头孢呋辛钠,1次/d。在治疗混合感染时,为了扩大抗菌范围,医生会使用两种抗菌药物,以达到杀灭或抑制细菌生长的目的,但必须注意给药时间间隔,使抗菌药物充分
19、发挥抗菌效力。应在先给予头孢类药物23h后,再给大环内酯类药物。,0.9%氯化钠注射液+头孢哌酮钠、0.9%氯化钠注射液+头孢呋辛钠,1次/d。-内酰胺类药物为非浓度依赖型杀菌药物,最大效能取决于给药间隔期药物浓度维持超出最低抑菌浓度(MIC)的时间,它的杀菌效应与体内血药浓度在MIC以上的时间成正比,而不与最高浓度相关。应2次/d给药效果好。, 特殊人群用药不合理：,儿童使用甲氧氯普胺：易出现急性肌张力障碍和运动障碍等锥体外系副作用，故国外20岁以下患者控制应用甲氧氯普胺；哺乳期妇女失眠服用地西泮：由于地西泮能进入乳汁，其代谢产物为去甲基地西泮，两者均可引起婴儿昏睡，使体重减轻，亦可引起新生
20、儿黄疸，故哺乳期妇女不可服用；,老年人用药问题：,老年患者肝肾功能有所减退，应减少用量。老年患者多病,治疗时应用的药物品种也较多。由于老年人的药动学和药效学随增龄而有所改变,感觉神经机能的衰退使一些病症不易被发现,因此,用药需格外小心。如1例80岁患有高血压、脑血栓后遗症、痴呆、糖尿病的高龄患者,入院后病历中记录要严格控制主食摄入量,同时给予降糖药物二甲双胍0.5,3/,糖适平30,3/口服,治疗期间出现明显低血糖症状,静注10%葡萄糖后缓解。至此降糖药才减量。对高龄患者开始应给予小量降糖药物,同时应适当放宽饮食。,另1例71岁患冠心病、心律失常者给予异搏定片40,3/,心律平00,3/,倍他
21、乐克25,3/口服,3种负性心肌力和负性变时作用的药同时应用,易引起老年人心动过缓,出现一些脏器供血不足现象, 以致发生意外。1例78岁患者高血压入院,数种降压药物联合应用使血压降至90/50。所以出现上述问题,是缺乏细致的工作作风,没有及时的观察病情和对药物的配伍禁忌不了解所致。也提示老年患者尤其高龄患者用药剂量宜偏小,不能与中青年患者等同。,例：老年住院患者应用抗生素,不按病情轻重程度,给头孢三嗪2.0,复达欣2.0,头孢唑啉4.0,氧哌嗪青霉素6.0等,习惯性采用1次/静滴。许多临床研究已证明抗生素的应用,应按其半衰期、有无抗生素后效应()及病情程度选择给药次数及合适的间隔,以维持有效血
22、药浓度。在每日给药量相同时,给药方法的不同,药物的疗效不同。对老年人更需注意发挥抗生素的优势,提高疗效。, 剂型误用：,如甲硝唑片治疗滴虫性阴道炎，口服片剂很难在阴道崩解、释放，故疗效不好，宜改用甲硝唑栓，效果较好。, 药物滥用：,滥用抗生素，如把抗菌药物当作“保险药”、“安慰剂”用于病毒性上呼吸道感染，事实上抗生素对病毒的感染治疗是无效的；滥用激素，如在诊断未明的情况下，用激素来退热或增加患者食欲，滥用激素尤其是长期使用激素，患者发生柯兴综合征、胃溃疡、糖尿病、高血压等诸多不良反应，还往往发生撤药困难的局面，或停药后患者症状加重；滥用维生素，如长期补充维生素D，过量可引起高血钙症，表现为眩晕
23、、呕吐、便秘、肌无力等，严重者可致心律失常。, 联用种类较多：,据报道输液中加入1种或2种药物时,污染几率分别为12.7%和16.7%.而加入3种药物时污染几率急剧上升到44.3%。如同时应用十几种药，据报道单种药物不良反应的发生率为10.8%，如同时应用6 种药物，不良反应的发生率将会上升到27%。,并用药物过多：3种药物甚至5种以上药物同瓶滴注,例如:5%葡萄糖液2501+氯化钾10+维生素5.0+40+100+维脑路通400+胰岛素10+肌苷0.4(7种);5%葡萄糖液250+维生素5.0+40+100+胞二磷胆碱注射液0.75+胰岛素10+肌苷0.4+地塞米松(7种),5种或7种药物加入同一瓶中滴注,有无配伍禁忌?临床效果如何?有什么毒副作用?可能连处方者自己也不清楚,这种不根据配伍禁忌表随意配伍的现象是十分危险的。,
