1、肾上腺瘤患者的护理查房,泌尿肛肠外科2015.7.31,病例汇报 金茂红,2床 崔永梅 女 51岁 患者于1个月前因左侧腰腹部疼痛来院就诊，行腹部CT示：左侧肾盏结石 ；左肾、输尿管扩张积水；左侧肾上腺腺瘤。门诊以“左肾上腺占位”于2015年7月6日 16:28收入院。 患者于2004年因急性阑尾炎在我院行手术治疗。无高血压、糖尿病、心脏病病史，积极完善各项检查，于2015年7月17日,病例汇报 金茂红,14:00在气管插管全麻下行腹腔镜下肾上腺病损切除术，术毕转ICU，生命体征平稳于次日9:00转回我科，给予吸氧、心电监护，持续腹腔引流通畅，引流出血性液约30毫升，导尿管固定通畅、尿液为淡黄
2、色，遵医嘱输液抗炎营养治疗。术后第二天，生命体征平稳停吸氧、心电监护，腹腔引流出血性液10毫升，遵医嘱拔出尿管，排尿通畅。,病例汇报 金茂红,术后第四天，拔出腹腔引流管，局部无渗出。术后第6天，进食好，无腹胀、恶心、呕吐，刀口处拆线，愈合良好。于2015年7月24日 10:00通知出院。,肾上腺瘤的概念、分类，对身体的危害王瑞琪,肾上腺是体内重要的内分泌器官，由于其位置与肾脏关系密切，故传统上属泌尿外科疾病。人体肾上腺左、右各一，位于腹膜后，其下外侧则与两侧肾的上内侧紧密贴近。正常肾上腺重量约4.05.0克。肾上腺本身体积虽然很小，但它生长的肿瘤体积则差别很大，通常将直径3cm以下者称为小瘤，
3、最小的不到1cm，大者可达十余到30厘米。肿瘤的形状可如豆粒、苹果等。,肾上腺瘤的概念、分类，对身体的危害,肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤，按有无内分泌功能（如分泌某种激素引起高血压）分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤，按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。皮质肿瘤主要包括库欣综合征腺瘤、腺癌和发生在球状带的产生醛固酮的肾上腺皮质腺瘤、腺癌。髓质肿瘤主要是嗜铬细胞瘤。临床上需要手术干预的肾上腺肿瘤通常为功能性肿瘤或高度怀疑恶性（或术前无法鉴别良恶性）的肿瘤。该患者为皮脂腺瘤。,肾上腺瘤的概念、分类，对身体的危害,持续性高血压阵发性加剧，平时常有头晕、头痛、胸闷、胸痛、
4、心跳心慌、视觉模糊、精神紧张、焦虑、怕热等。自发性低血钾或容易促发低血钾者，高血压伴有周期性麻痹或肌无力。该患者以左侧腰腹部疼痛而来院。,治疗方法 郭倩倩,目前腹腔镜手术已成为切除肾上腺肿瘤的最常用方式。其优点显而易见，一是微创，即皮肤上仅需几个直径1cm的小孔即可完成肿瘤的切除，术后恢复很快，而传统开放手术的切口动辄十余厘米，使患者术后恢复慢，影响美观；二是清晰，由于腹腔镜的放大作用，使位置很深的肾上腺近在眼前，实现了开放手术所无法匹敌的清晰视野，再加之配套先进切割、分离器械的使用，使手术解剖相当精细，出血极少。该患者于7月17日在全麻下行腹腔镜下肾上腺病损切除术。,术前需做的辅助检查、化验
5、检查的价值意义 张红丽,术前需做的辅助检查：上腹部CT扫描价值意义：看大小、部位、肿物与周围组织的关系、为患者采取何种手术方案提供依据化验室检查：血儿茶酚胺、醛固酮测定、高血压三项、血常规+血型、血凝四项、病毒五项、大生化价值意义：,醛固酮测定是指醛固酮的测定。血浆醛固酮是由肾上腺球状带分泌的盐类皮质激素。该患者值正常立位:94-204ng/L(普通饮食);卧位:55-139ng/L(普通饮食)。,1.增高:见于原发性醛固酮增多症(如肾上腺皮质腺瘤或癌)、肾病综合征、巴特综合征、Desmit综合征、特发性浮肿、充血性心力衰竭或异常钠丢失等。2.降低:见于肾上腺皮质机能减退症、单纯性醛固酮缺乏、
6、Addison病、18-羟类固醇脱氢酶或18-羟化酶缺乏等。该患者醛固酮正常,高血压三项是指:血浆肾素活性测定。包括:肾素、血管紧张素、醛固酮三项。,1、肾素活性(PRA)和血管紧张素(A)肾素是由肾脏近球体分泌分子量为40000的一种羧基蛋白水解酶，它作用于血管紧张素原产生血管紧张素(A)，A在转化酶的作用下形成A。A是目前已知体内的最强升压物之一。检测血浆中PRA和A浓度已成为肾性高血压、内分泌型高血压的诊断所必需，也是高肾素低血容量型高血压、低肾素高血容量型高血压、正常肾素正常血容量型高血压分类的依据。,肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断。前者基础值增高，对立位、低钠和速尿的激发反
7、应正常， 后者基础值常低下，特别是激发反应低下。肾血管性高血压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗。当侧枝循环建立，患侧/健侧的比值正常或仅轻度增高，手术效果不会好。只有比值明显增高才提示手术可以获得明显降压效果。节段导管取血测定，可了解小范围的缺血。,分泌肾素的肿瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活性增高，同时单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾动脉不见狭窄。 急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高，血液透析后随病情改善而恢复正常。慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可治性(血容量高，肾素活性不高)和顽固性(肾素活性增高)高血压，前者透析疗法有效，后者则透析效果不佳，切除肾
8、脏才可望血压下降。,该病人血管紧张素 251.07pg/L 正常15-97ng/L 比值明显增高提示手术可以获得明显降压效果,醛固酮(ALD)是肾上腺皮质球状带合成和分泌的类固醇激素，分子量360.4，它是一个非常强的电解质排泄的调节因子，临床上与很多疾病有关。增高见于:生理情况下:低盐饮食、大量钠离子丢失、钾摄入过多可致醛固酮分泌增加;妇女月经的黄体期，妊娠后期可见醛固酮增高;体位改变，立位时升高，卧位时降低，故测定醛固酮时要固定采血方式。,原发性醛固酮增多症，如肾上腺醛固酮瘤，双侧肾上腺皮质增生，分泌醛固酮的异位肿瘤等患者。由于醛固酮分泌增加，导致水、钠潴留，血容量增加，临床表现为高血压和
9、低血钾综合征。继发性醛固酮增多症，见于充血性心力衰竭、肾病综合征、腹水性肝硬化、Bartter综合征、肾血管性高血压、肾素瘤和利尿剂使用等。其特点是血浆肾素活性升高，血管紧张素和醛固酮分泌增多，临床表现为浮肿，高血压和低血钾等。,降低见于:肾上腺皮质机能减退，如阿狄森病。服用某些药物，如心得安、甲基多巴、利血平、可乐宁、甘草和肝素等以及过多输入盐水等情况可抑制醛固酮分泌。选择性醛固酮减少症、先天性原发性醛固酮减少症。,血儿茶酚胺排除嗜铬细胞瘤该患者血儿茶酚胺正常血常规+血型、血凝四项、病毒五项、大生化 意义： 手术常规检查,术前护理有哪些,孙伟1：饮食；术前进高营养，易消化饮食。戒烟酒，手术前
10、6小时禁饮食。2：保证足够睡眠，注意保暖，预防感冒。3：做好个人卫生，剪短指甲，胡子，清洁皮肤有效控制感染。4：术前晚注意进流质饮食如：鸡蛋羹、稀饭、珍珠琪。5：术前备皮，头一晚做肠道准备，给予灌肠，清洁肠道。术前带好手腕带，穿好病号服，不要穿内衣、内裤，摘下假牙，首饰。6：密切观察患者血压变化，遵医嘱正确及时用药。7：心理护理，耐心倾听患者感受，讲解手术相关知识，减轻紧张焦虑。,术前与手术室护士交接流程 牛菲菲,1 核对：查姓名 性别 年龄 床号 住院号 科别 手术间号 手术台次 手术名称 手术部位 禁食状况 禁饮情况 过敏史 血型 做到病人及识别带 病历 手术安排表 手术通知单一致。2 病
11、人：查首饰 假牙 衣物 备皮 是否更换病号服 皮肤完整性 特殊病史等。3 病历：查输血 手术及麻醉同意书 摄片 术前术中用药 过敏试验及室验室检查等。4 环境：查无影灯 室温 地面 空调 净化开关等。查器械及仪器：备齐所需器械与物品检查各种仪器。5 检查体位物品 。以上查对 应该在短时间内完成。,术后与ICU护士交接流程 王玉芬,病房护士应对ICU转回患者的身份、病情、皮肤、管道、用物等进行认真交接，针对不同手术进行重点检查，发现问题应随时与医生联系，给予及时准确处理。,18,一、身份核实：核对患者腕带资料（神志清醒的患者询问姓名，年龄）、住院号、床旁放隔离标志。,二、病情交接1、将患者安置正
12、确卧位后，首先判断神志是否清醒，有无疼痛情况。2、测量患者生命体征，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护（内容：如心率、血压、血样饱和度等）。3、观察患着切口辅料有无渗血。,4、检查患者肢体末梢的血运及感觉运动功能，保持肢体功能位。5、了解患者术后出血量，术后尿量。6、做好相关护理记录。,三、皮肤交接重点查看患者骶尾部、骨突出部位皮肤及其他部位有无压伤，有无异常情况，由两名护士共同确认皮肤情况是否与记录相符。,四、管道交接1、伤口引流管：保持管道引流通畅，查看管道是否处于开放状态，妥善固定，防止脱出，打折，观察引流液颜色，量，性质并准确记录。2、静脉留置套管针：检查留置针穿刺点有无红肿，渗漏脱出，固定
13、是否牢靠，并查看留置针处注明留置时间，保留时间为3天,3、询问有无特殊用药，由两名医护人员核对带回的药液是否正确。如有输液，查看输液管是否通畅，观察药液名称，药物剂量、余量以及滴速。,4、留置导尿管：a、妥善固定导尿管，将导尿管从大腿下方接尿袋，固定于床旁，查看尿管有无标识。b、尿袋低于耻骨联合水平位，防止尿液倒流致逆行感染。c、查看尿液颜色、量、性质等，并准确记录d、每日用碘伏消毒液消毒会阴部两次，每隔三天更换无菌尿袋一次。e、遵医嘱记录出入量。,五、用物交接1、清点从ICU带回用物，如：病历、X片等。2、病区护士认真填写临邑县人民医院病人转科交接单，签名并确认后，ICU护士方可离去。,术后
14、护理问题与术后护理,孙伟护理问题：1，有外伤的风险 与高血压引起头痛头晕视物模糊有关2，焦虑 与担心疾病预后有关3，潜在并发症 出血，腹胀，感染与手术有关4，体液不足 与禁食水， 手术有关5，清理呼吸道无效 与痰液粘稠， 伤口疼痛， 全麻手术气管插管有关6，舒适的改变 与留置导尿，留置双J管及肾床引流管有关7，知识缺乏 与缺乏相关疾病知识有关术后护理、1，常规护理 吸氧，心电监护生命体征的观察2 加强营养，进易消化吸收的食物，如牛奶、鱼肉汤、蔬菜、水果忌烟酒、浓咖啡及其他辛辣食物。3 留置尿管的目的：留置尿管，以方便观察尿量，及时发现病情变化，术后留置尿管，观察尿量，了解肾功能情况及输液量是否
15、足够。4、 留置双J管的目的：支撑输尿管防止输尿管粘连、水肿，利于引流尿液，一个月后返院拔出双J管5、留置肾床引流管的目的:引流肾周积血积液，利于伤口缝合，同时护士观察引流液的颜色，性质、量判断患者有无术后出血，防止出血性休克的发生。6：有血尿时多饮水，以稀释尿液，防形成血块堵塞尿道，尿潴留时，留置尿管膀胱冲洗。7：保持引流管固定通畅，护士观察引流液的颜色，性质，量，倾倒引流液，协助患者翻身活动时防受压、扭曲、脱落。,术后并发症的观察与护理,1出血腹腔镜手术损伤小，术后出血较少，即使有出血也容易被发现。但由于术后气腹使腹腔压力较高，可以使压力小的血管闭合不出血但压力解除后出现继发性出血。1注意
16、观察患者引流液的颜色、性质、量.2观察患者刀口敷料有无渗出，渗出较多及时换药。3观察患者心率、血压、尿量变化。,2高碳酸血症腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下进行，导致二氧化碳在体内蓄积，患者表现为头痛、头晕、烦躁、木僵、呼吸频率及节律的改变。术后观察患者出现以上症状，给予低流量吸氧，以提高氧分压，促进二氧化碳排出，避免持续高流量吸氧。,3皮下气肿二氧化碳气体可沿穿刺面弥漫进入皮下软组织，引起皮下气肿。术后患者回到病房后，护士应检查伤口周围皮肤有无握雪感及捻发音，如出现皮下气肿，一般在1-2天内可自行吸收，无需特殊处理，一旦发生呼吸困难等症状，及时通知医生。,4术后深静脉血栓形成术后早期床上活动，三
17、天下床活动预防深静脉血栓形成。5肺部感染指导患者翻身、叩背及雾化药物治疗。该患者无并发症发生。,管道的护理 崔萌萌,1，妥善固定，防止滑脱。2，保持引流通畅，避免受压。3，每日会阴护理2次，每三天更换尿袋，每月更换尿管。腹腔引流管的引流袋每日更换。4，尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液反流。5，观察尿液的颜色，性质，量，准确记录。做好尿管和尿袋的各项标识。本患者插有尿管和腹腔引流管。,出院指导 李晓婷,1. 饮食方式，嘱其戒烟酒，饮食宜清淡、营养丰富易消化，忌辛辣。 2.术后患者1月内限制剧烈活动及重体力劳动，防止继发性出血。3.高血压患者应指导正确服药，继续密切监测血压变化，保持心情舒畅，情绪
18、未定，注意休息，适当运动，如散步、慢跑等。4.术后6个月1年内及时复查。,5.减轻精神负担6.肾上腺功能的自我测试下列的征兆可能表示肾上腺功能减退：身体虚弱、困倦、头晕、头痛、记忆力差、贪吃、过敏、血糖不正常。当你站立时，血液正常的收缩压（120/80）约比你躺卧时还高10毫米。要测验肾上腺功能，可以比较站立时与躺卧的血压。在测量躺卧时的血压前，先躺着休息5分钟。之后，立即站立，再测一次血压。假使站立时的血压低于躺卧时，肾上腺功能可能已减退。站立时血压下降的程度通常与肾上腺机能衰竭的程度成正比。,护士长总结：此次查房涉及面广，大家需要多方面寻找资料，查询，学到很多以前没有学到的知识，术前术后交接流程我们可以现场演示一遍。总之大家在工作中应结合临床实际多思考一些问题，多问，多学才能不断增长知识，不能机械性的干活干活，抱着知其然知其所以然的态度工作学习！,谢谢！,
