1、颅脑损伤护理查房,济宁第二人民医院ICU 2014年8月,2018/7/18,1,ICU护理查房,病例简介,姓名：韩广新 男 64岁入院时间2014-8-12 16:33.主诉 头部外伤后昏迷不醒1小时。现病史：1小时前患者摔倒，伤及头部。伤后昏迷约2-3分，小便失禁，清醒后无恶心呕吐，能言语，后被120送至我院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便失禁，无抽搐。既往史:7年前右前臂行钢板内固定术。,2018/7/18,2,ICU护理查房,病例简介,专科情况：老年男性，深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血肿。右瞳孔散大，直径6mm,对光反应消失，左瞳孔直径2mm对光反应迟钝。双耳鼻
2、腔无血迹。诊断 特重型颅脑损伤 脑疝 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 颅骨骨折头皮血肿,2018/7/18,3,ICU护理查房,简要病史,患者男，64岁，因“头部外伤”于2014-8-12入院，入院时昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血肿。CT 右硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、右顶枕部皮下血肿。血压248/138入院当日下午在全麻下行“硬膜下血肿清除术”。术毕于23；00返回ICU。患者气管插管带入，头部置引流管一根。8-13 14:00呼吸机辅助呼吸。8-16给予气管切开。现患者神志清楚，呼唤能睁眼，右侧肢体有遵命动作。,2018/7/18,4,ICU
3、护理查房,辅助检查,影像科检查：8-12头部CT示：脑脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右硬膜下血肿、颅骨骨折、右顶枕部皮下血肿。8-13CT 双肺下叶炎症 胸骨、双侧肋骨呼吸伪影明显。ECG:窦性心动过速、ST-T改变。实验室检查：血型 A 型RH阳性D二聚体 1.09 8-16ALT谷丙转氨酶96.3 0-40u/lAST275 0-40u/l葡萄糖15.8mmol/lLDH乳酸脱氢酶361 115-220CK肌酸激酶2830 10-1708-18痰培养 铜绿假单胞菌,2018/7/18,5,ICU护理查房,临床药物应用,甘露醇 脱水降颅压氨甲环酸 血凝酶 止血药纳洛酮 促醒 依达拉奉 脑保护剂、清
4、除氧自由基美洛西林 消炎溴己新 止咳祛痰泮托拉唑 质子泵抑制剂 保护胃黏膜复方氨基酸 脂肪乳 转化糖电解质 脂溶性/水溶性维生素 多种微量元素 复合磷酸氢钾 门冬氨酸钾镁 供能补充电解质及微量元素。,2018/7/18,6,ICU护理查房,临床药物应用,复方甘草酸苷 保护肝功能奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失 尼莫地平 扩张脑血管七叶皂苷钠 消肿改善血循环脱氧核苷酸 细胞增生促进单唾液酸四己糖神经节苷脂甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿痰热清 清热化痰解毒,2018/7/18,7,ICU护理查房,临床药物应用,乌拉地尔 降压药阿曲库铵 肌松剂,2018/7/18,8,ICU护理查房,观察要点,1.观察病人
5、的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。8.了解患者心理需要。,2018/7/18,9,ICU护理查房,颅脑损伤,指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。,2018/7/18,10,ICU护理查房,11,四、颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所
6、需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）,2018/7/18,ICU护理查房,12,2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。,1、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿,2018/7/18,ICU护理查房,13,3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,2018/7/18,ICU护理查房,14,二、脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障
7、碍【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。【处理原则】无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。,2018/7/18,ICU护理查房,15,2、病情观察,动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，1530分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。,2018/7/18,ICU护理查房,16,a、意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的
8、重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。,2018/7/18,ICU护理查房,17,传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,2018/7/18,ICU护理查房,18,Glasgow昏迷评分法,2018/7/18,ICU护理查房,19,Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。,2018/7/18,ICU护理查房,20,c、 瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重
9、要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。,2018/7/18,ICU护理查房,21,c、 瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。,2018/7/18,ICU护理查房,22,C、 瞳孔变化脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，
10、对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失,2018/7/18,ICU护理查房,23,护理评估,1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。 3、心理、社会支持情况,2018/7/18,ICU护理查房,24,【护理诊断/问题】1.意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关3.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高
11、热等有关。4 呼吸型态紊乱/气体交换受损5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。尿路感染。6皮肤完整性受损,2018/7/18,ICU护理查房,一般护理,1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。,2018/7/18,25,ICU护理查房,头部引流管的护理,摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防
12、在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。,2018/7/18,26,ICU护理查房,保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。,2018/7/18,27,ICU护理查房,气管切开护理,体位 患者取半卧位，头颈不可过仰或过低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气管内壁（内壁黏膜糜烂），防止气管套管同时也移位、贴壁、脱出，造成患
13、者窒息,2018/7/18,28,ICU护理查房,气管切开护理,用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况，防止压疮，如有异常及时处理。翻身、搬动病人时由专人固定气切套管，严防牵拉致套管脱出。床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气管切开套管意外脱出的应急预案,2018/7/18,29,ICU护理查房,气管切开护理,加强局部护理，防止切口感染 术后当日密切观察切口渗血量及性质，发现异常及时通知医生处理。切口换药每日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥，如有渗血、渗液应随时更换。每日观察切口有无红肿等
14、感染征象，发现异常及时通知医生。,2018/7/18,30,ICU护理查房,气管切开护理,保持呼吸道通畅 强调必要时吸痰，观察痰液的量、色及性状。带内套管者每班清洗消毒内套管一次；使用可冲洗气切套管者，使用球囊式负压引流装置持续声门下吸引，保证吸引有效，以减少VAP发生率。做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。做好气囊的管理。每班检测气囊压力。,2018/7/18,31,ICU护理查房,气管切开护理,加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身、拍背1次；每日活动肢体两次；每日口腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1次。营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养。做好心理护理，减轻焦虑情绪。,2018/7/18
15、,32,ICU护理查房,呼吸机相关性肺炎预防,抬高床头30度严格执行无菌操作及消毒隔离制度。勤洗手，执行手卫生规范。加强口腔护理。首选经口气管插管。气囊压力25-35mmH2O.呼吸机管路每周更换一次。污染后及时更换。及时倾倒捕水器的水，防止逆流。,2018/7/18,33,ICU护理查房,呼吸机相关性肺炎预防,合理应用抗生素和激素合理应用免疫抑制剂预防血栓、压疮。,2018/7/18,34,ICU护理查房,饮食护理,根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注
16、食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。,2018/7/18,35,ICU护理查房,尿路感染预防,妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。,2018/7/18,36,ICU护理查房,尿路感染预防,留取小量尿标本进行微生物病原学检测
17、时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。,2018/7/18,37,ICU护理查房,尿路感染预防,长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管
18、的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。,2018/7/18,38,ICU护理查房,尿路感染,对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。,2018/7/18,ICU护理查房,39,体位,予气垫床使用，抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。,2018/7/18,40,ICU护理查房,压疮护理,1.皮肤检查和翻身：皮肤检查至少
19、每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。2.定期清洁皮肤。3.避免环境因素导致的皮肤干燥。4.避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。5.尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。6.改善营养。,2018/7/18,41,ICU护理查房,压疮护理,7.如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。8.如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。9.正确的搬动和翻动病人。,2018/7/18,42,ICU护理查房,压疮护理,【PU各期的护理对策】期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。
20、期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。期期：清创处理，按时换药。可用防压疮帖膜。,2018/7/18,43,ICU护理查房,冰毯护理措施,每1/2 小时检查所测肛温，按照体温下降的速度及效果机体反应，调节毯温。皮肤的观察护理：冰毯控温时，背部尤其骶尾部皮肤因用冰毯而发红，当皮肤发生青紫时，显示局部血液循环受阻，应暂停机。由于温差大，大量冷凝水产生，引起床单衣物潮湿时应及时更换，每1小时检查局部皮肤并翻身，翻身时枕头应置于冰毯下，以免减少控温毯接触皮肤面积而影响控温效果。极度消瘦，头部制动患者极易发生压疮
21、，应及时处理。,2018/7/18,44,ICU护理查房,冰毯护理措施,观察病人有否寒战，面色苍白及生命体征变化，当出现寒战时可提高毯温如病人严重的寒战时，可肌肉注射异丙嗪25mg，并给予足部热水袋，或暂停使用。当病人出现严重生命体征和神志改变应暂时停用。使用期间维护机器正常运转，体温波动明显时，应检查肛温探头位置是否正常。当降温效果不良时，应检查管道是否松脱，水槽水量是否足够。当病人不需持续降温时，应及时撒去冰毯，防止病人皮肤受损。,2018/7/18,45,ICU护理查房,基础护理,保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；保持床
22、铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；,2018/7/18,46,ICU护理查房,基础护理,对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。,2018/7/18,47,ICU护理查房,心理护理：,颅脑损伤对病人家属都是沉
23、重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。,2018/7/18,48,ICU护理查房,功能锻炼,：病人病情好转，意识清醒可逐渐 由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度，每天锻炼两次以上，
24、每次需35分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼35次，每次持续2030分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。,2018/7/18,49,ICU护理查房,功能锻炼,第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮助。站立锻炼每次，35分钟，每日数次，视进步情况可逐期增加次数和时间。先让患者背靠墙站好，辅助者双手扶患者腋部，双膝顶住患者膝关节，经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，病人靠墙独自站立后逐渐扶床栏站立，进一步不靠帮助而独自站立
25、。然后在辅助者保护下，让病人双手扶床栏，进行躯干左右旋转运动，再进步可做左右摆动，而后扶床栏，两足交替提起，进而横向移步，为行走打基础。第四步行走锻炼：患者用健手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住病人腰部，从原地踏步开始，缓慢小步行走，经过数天锻炼后，可逐渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走。扶拐行走的距离宜由短到长。弃拐行走锻炼的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行走，逐渐加长行走距离。,2018/7/18,50,ICU护理查房,康复锻炼的注意事项,1.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要有足够的养料，
26、它是在人体休息(主要是在睡眠)时进行的。因此，锻炼的强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康复进程。2.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁保护，以保证安全。3.想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。4.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能.5.可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。总之，长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，适当地参加一些有益的社会活动，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，这样才有助于疾病的康复。,2018/7/18,51,ICU护理查房,谢谢 大家！,2018/7/18,52,ICU护理查房,
