1、临床医学科研 从选题、实践到成果报奖,上海长海医院心内科吴弘 秦永文,从选题、实践到成果报奖,成果报奖,医工结合,选题,选择临床诊治中的重要问题，如期望有重要发现或重要成就，必须研究重要问题 无关紧要的问题只产生一般的或无关痛痒的结果 一个值得研究的课题，其结果一定会影响学科专业发展、技术水平提高和医学进步,选题方向,临床重大疾病的诊治有争议的诊治方法不完善的诊治方法指南中未能明确的临床问题临床工作中的新发现、新现象,可行性,患者群社会需要人员知识结构、能力关键材料经费,封堵器课题的选题,室间隔缺损是最常见的先天性心脏病 占先心病的20%30% 全国每年新生儿中室间隔缺损约3万 外科手术是传统
2、的治疗方法,外科手术的缺陷,创伤大占用医疗资源多(人员、设备，材料) 住院时间长 输血. 并发症多，留有瘢痕 影响美观、成家、就业等,膜周部室缺介入治疗存在争议,膜部室间隔结构复杂，功能重要，介入治疗容易引起严重并发症，因此进展缓慢 1988年Look和Sideris分别应用治疗房间隔缺损的双面伞封堵器治疗膜周部室间隔缺损 ,因操作复杂，成功率低，并发症多，未能推广,室间隔缺损介入治疗,阜外和安贞医院曾邀请国外专家演示2例膜周部室缺介入治疗，术后出现严重并发症行外科治疗(中华心血管病杂志 ,1997 , 25 (3):204-206)1997年Amplatzer 发明了镍钛合金的肌部室间隔缺损
3、封堵器，由于肌部室间隔缺损仅占室间隔缺损的1-2，故应用数量较少2000年Gu等报道应用偏心型封堵器封堵膜周部VSD的动物实验研究， 但是未见应用于临床的研究报道,膜周部室缺能否行介入治疗？,文献复习提示,有应用其他类型封堵器治疗膜周部室间隔缺损的成功和失败的经验有应用镍钛合金封堵器的治疗室间隔缺损的动物实验研究报道膜周部室间隔缺损介入治疗是可行的材料和方法学存在问题镍钛合金封堵器可能是有前途的一种封堵材料,初步立题,研究的基本构思 研究主攻方向： 室缺介入治疗相关研究本研究主要难点？ 封堵器解决问题的方法：找合作者,封堵器主要参数的提出,封堵器的基本形状封堵器腰部高度封堵器边缘长度封堵器超弹
4、性、形状记忆性能,封堵器形状设计的依据,室间隔膜周部的应用解剖 室间隔缺损的形态以往应用封堵器的形状,封堵器研制,一个医与工结合的课题需要有意向的合作单位,合作单位：分工与合作,明确任务和目标： 工方： 封堵器的制作 配套器械的制作医方： 提出封堵器形状和性能的主要参数 封堵器性能的评价 封堵器的动物实验研究 临床试用,膜部室间隔的形态可分为:三角形58% 圆型23.7%椭圆型18.3%,封堵器相关参数的研究,膜部室间隔的应用解剖研究,膜部室间隔的面积与厚度,室间隔膜部的面积平均为 82.4mm2 室间隔膜部的厚度 （0.700.80）mm,封堵器相关参数的研究,室间隔膜部与主动脉瓣和三尖 瓣
5、有一定的距离,室间隔膜部远离二尖瓣，左心室面无重要结构 可以放置封堵器的盘片 室间隔膜部厚度1mm左右封堵器的高度应在2mm左右室间隔膜部与主动脉瓣和三尖瓣相邻 封堵器的边缘不宜过长,应用解剖研究提示,新型封堵器的问世,根据研究结果制作封堵器,动物实验研究,面临的问题动物体检难以发现室间隔缺损无现存的膜周部室间隔缺损的动物模型,动物模型创新,开胸经心室壁穿刺制备室间隔缺损模型经颈内静脉穿刺制备室间隔缺损模型,经导管封堵实验研究,采用颈内静脉穿刺室间隔法制备室缺动物模型,左心室造影显示模型制备成功,经导管植入封堵器,左心室造影,封堵器释放,制备模型,封堵器置入后3个月,心脏超声检查,右室面观,左
6、室面观,无血栓栓塞内皮化完全,初步研究结果,封堵器的生物相容性好封堵器经导管输送操作简便，收 放自如，疗效可靠,临床研究,病人的筛选： 超声研究：超声切面的提出 主要参数的选择 封堵器的选择 左心室影像研究：形态分类的提出 室间隔缺损的分型,术前超声筛选的研究,通过300余例VSD的术前超声检查和左心室造影的对比观察，提出了术前超声检查的“三切面”筛选法，提高了封堵治疗的成功率，避免了介入治疗的盲目性。 胸骨旁五腔心切面主动脉短轴切面左心室长轴切面,成功率,室间隔缺损介入治疗适应症,膜部室缺 距主动脉瓣膜 2mm以上, 距三尖瓣2mm以上。 缺损直径214 mm肌部室缺,VSD的形态学研究,根
7、据左心室造影显示的膜周部VSD形态提出 “象形 ” 分类法,窗型漏斗型管型囊袋型,筛选方法和影像学分型的意义,超声三切面的应用 术前成功可能性预测准确率98% 室间隔缺损的象形分型 为封堵器创新、改进和选择提供依据,对称性封堵器适应范围有限 适合距离主动脉瓣/三尖瓣2 mm的大部分室缺多孔型室缺的介入治疗？靠近主动脉瓣的室间隔缺损可否治疗？,封堵器在临床应用中创新与改进,应用于多孔型室缺的新型封堵器,细腰型封堵器研制,特点：左盘大、右盘小、腰细腰部直径小，左心室侧的盘片比腰部直径大4-8 mm，右心室侧的盘片比腰部直径大2-4 mm,临床应用-细腰型封堵器,1孔,2孔,3孔,对称型封堵器应用靠
8、近主动脉瓣的室间隔缺损可引起主动脉瓣反流有无可能既封堵室间隔缺损又不影响主动脉瓣的功能？,嵴内型室间隔缺损的介入治疗,研制了零边偏心型封堵器,特点：上边缘短(0mm)，下边缘长(6mm),适用于靠近主动脉瓣的室缺，可避免损伤主动脉瓣,零边封堵器与嵴内型室缺,国外封堵器应用中房室传导阻滞的发生率较搞，并出现或后期的并发症， 美国FDA未批准其临床应用国产封堵器也出现同样的问题继续应用？就此止步？,术后：新问题,Amplatzer封堵器早期临床试验资料,Catheter Cardiovasc Interv. 2006 ，68(4):620- 8(n=100),J Am Coll Cardiol.
9、2006 Jan 17;47(2):319-25(n=35),Eur Heart J. 2007 Aug 7; Epub ahead of print (n=430),Amplatzer封堵器发生传导阻滞的原因？,Amplatzer 封堵器长期张力释放：腰部直径增加一倍以上，长度缩短至植入时的1/3,早期,随访中,2001-2003年应用的封堵器腰部长 196例无传导阻滞2003-2006年应用短腰封堵器 12/300例(其中1例术前间歇性三度房室传导阻滞)，安置永久起搏器1例2007-2010年应用腰部延长的封堵器（对称、细腰和零边偏心封堵器） 350例无传导阻滞发生,理论与实践创新,理论与
10、实践创新,通过对以往工作的分析和总结，提出封堵器的结构和性能是引起封堵器的主要原因，通过改良封堵器的结果和性能，基本上解决了房室传导阻滞的并发症,项目的创新点,建立一种模型 国内外首创经导管穿刺方法建立室间隔缺损动物模型提出两种方法 率先提出超声“三切面”筛选法 率先提出膜周部室缺左心室造影“象形”分类法研制出三种封堵器 国内外率先研制成功对称型、细腰型和零边偏心型膜部室间隔缺损封堵器，并成功应用于临床,4.解决了术后严重并发症问题 创新性提出传导阻滞并发症与封堵器结构相关,项目的创新点,项目的先进性和科学性,国内外率先研制和应用对称双盘镍钛合金封堵器治疗膜周部VSD,国内外首先提出和应用细腰
11、和零边偏心封堵器治疗多孔型和嵴内型VSD,国内首例心梗合并室间隔穿孔的成功介入治疗,新型封堵器的问世改变了室间隔缺损的治疗方法从巨创至微创,项目的先进性和科学性,主要研究成果,获国家食品药品监督管理局颁发的医疗器械注册证,产业化,上海市高新技术成果转化项目,推广应用,经过9年临床随访，证明疗效可靠，使用安全，操作简便已在全国238家医院推广应用部分出口，治疗方法得到国内外同行的认可和接受,主要研究成果,发表论文40余篇，SCI收录10余篇,主要研究成果,出版专著2部,主要研究成果,获国家发明专利 1项实用新型专利 7项,国家科技进步二等奖 2009,上海市科学技术一等奖 2008,上海市医学科技奖一等奖 2008,获 奖-主要奖项,几点启发与思考:,关注国际动态不断思考、联想、升华和提炼问题研究工作中发生新问题将问题科学化注意总结和剖析以往的工作和他人的研究结果总结与修正、理论化,研究成功要点：,孜孜以求的事业心严谨认真的科学态度实事求是的工作作风甘于寂寞的吃苦精神淡泊名利的工作观合作者间彼此信任、不设防,外国的月亮比中国的圆？,不要盲从相信科学实践是检验真理的标准,学会哲学思考,重点与一般抓主要矛盾主攻方向、关键技术战略战术谋略-谋事在人不要怨天尤人,祝您成功,
