1、2016EBCC-外科进展,前哨淋巴结活检进展 前哨淋巴结活检背景 新辅助化疗的SLNB有临床意义 不同淋巴结状态对SLNB的选择不同 TAD结合SLNB的应用前景是否存在过度的乳房全切？正方 VS 反方乳房重建 一项荷兰研究,前哨淋巴结活检进展,2,前哨淋巴结活检背景新辅助化疗的SLNB有临床意义不同淋巴结状态对SLNB的选择不同TAD结合SLNB的应用前景,前哨淋巴结活检,3,-定向微创手术（2N）-取代腋窝淋巴结清扫（广泛外科手术抽样法）-给最重要的预后因素提供可靠信息,SLNB手术,4,易于操作，可高度复制（在SENTINA 中99.5%的检出率）高准确度（低假阴性率10%）在随机对照
2、试验中有高级别证据证明10%FNR不会转化成更高的局部复发显著减少发病率,SLNB手术的临床应用,5,-pN-状态对于辅助治疗决策来说是次要的-对于局部治疗决策也是次要的,INSEMA试验(德国组间研究),cN0/iN0, 35岁iT1 或 iT2 (5 cm)BCS 与 术后, 放疗,SLN阴性,SLN阳性(1-2个LN侵犯),无SLNB,有SLNB,未完成ALND,完成ALND,R,N=2,810,R,B. Gerber, T. Reimer,前哨淋巴结活检术,7,An excellent toolClinical Need?,NACT后腋窝分期的临床应用价值,8,Yes, if we c
3、ould-安全的缩小腋窝手术范围（30-40%的病人降低）-腋窝状态对于确定pCR能提供可靠的信息,乳腺癌病理学完全缓解与长期临床获益：CTNeoBC汇总分析,Cortazar P, et al. Lancet. 2014;384(9938):164-172.,ypN状态是局部复发的预测因素,合并数据集中10年局部复发率(LRR)独立预测因素的多变量分析,注：患者总数为2,961例，320例为局部复发(LRR)事件.缩写：HR=风险比；pCR=病理学完全缓解.*纳入手术类型和所有变量都已知的患者使用基线的类别以作为风险比较,Mamounas EP, et al. J Clin Oncol. 2
4、012 Nov 10;30(32):3960-6.,pCR的判定,推动药物的加速审批新辅助全身治疗后的个性化治疗决策(增量/减量)新辅助局部区域治疗后的决策(增量/减量),NACT后的腋窝分期是临床需要吗？,12,YES,SLNB的优点,13,Feasibility (DR)Reliability (FNR)ReproducibilitySafety,GANEA：法国前瞻性多中心研究,检测率,假阴性率,Classe JM, et al. J Clin Oncol. 2009 Feb 10;27(5):726-32.,SENTINA 检出和清除的SLNs,Kuehn et al, Lancet
5、Oncol 2013;14:609-18.,初始手术和新辅助化疗后FNR和清除SLNs的数量,中期结论,NACT后的腋窝淋巴结活检,18,important clinical need the tool?,合并追踪？,Can we get better?,20,Removal of 2SLNs?- SENTINA 中58%的病例 2 SLN合并追踪?,合并追踪？,定向微创术不会被广泛抽样术取代A minimal invasive targeted procedure should not be replaced by a more extensive sampling procedure,22
6、,我们能改进这个技术吗？在诊断活检的时候置定位针,23,Axillary Staging After Neoadjuvant Chemotherapy for BreastCancer: A Pilot Study Combining Sentinel Lymph Node Biopsywith Radioactive Seed Localization of Pre-treatment PositiveAxillary Lymph Nodes,Emilia J. Diego, MD1, Priscilla F. McAuliffe, MD, PhD1, Atilla Soran, MD, M
7、PH1, Kandace P. McGuire, MD2,Ronald R. Johnson, MD1, Marguerite Bonaventura, MD1, and Gretchen M. Ahrendt, MD1,单纯SLNB:10.1%,SLNB + TAD : 1.4%,单中心回顾性研究,Caudle AS, et al. J Clin Oncol. 2016 Jan 25. pii: JCO640094.,乳腺癌新辅助治疗后前哨淋巴结活检：治疗前临床淋巴结阴性或淋巴结阳性患者5年随访,Galimberti V, et al. Eur J Surg Oncol. 2016 Mar;
8、42(3):361-8.,结论,初始手术SLNB与卓越的成功率相关 - 临床应用逐步减少新辅助化疗的SLNB有临床意义(pCR，分离ALD)cN0患者中标准SLNB可行SLNB+侵犯淋巴结的裁剪定位改善cN1/2患者成功率cN0/1/2患者新辅助化疗后SLNB安全TAD需要在前瞻性和多中心研究中予以证实,存在过度的乳房全切？,赞成方（乳房全切原因分析：误解生存时间更长、预防性切除、费用更低廉),当代！更长的生存期,SEER 1998-2008 T4cm N3+共计132,149例患者保乳：70%单纯乳房切除：27%乳房切除+放疗：3%10年BCSSR 94, 90, 83%多变量分析显示BCT
9、的生存率高于单纯乳房切除(HR=1.31; P0.001)或乳房切除联合放疗(HR=1.47; P0.001)当采用倾向指数分层时，治疗方式对生存影响相似,Shailesh Agarwal et al. JAMA Surg. 2014; 149(3),乳房切除术的原因 (根据2015 ESMO指南-EBC),乳腺肿瘤大小的相对大小（relationsize ）多病灶性/多中心性(MRI)再次切除后的阳性切缘既往胸壁/乳腺放疗-其他CI RT高危患者的预防性治疗(BRCA突变)CPM患者选择,St Gallen 2015投票切缘,多病灶性/多中心性 (MRI),如侵犯的乳腺组织太大，可考虑新辅助
10、化疗或内分泌治疗当每个病灶都满足BCT条件时且技术上可以实现切缘干净并配合可接受的美容方法，所有患者都应考虑BCT只有当多病灶性/多中心性的病灶通过病理学确认并且新辅助化疗和/或BCT无法实现的情况下，方可考虑乳房切除术无论什么情况下都应当尊重患者意愿由于多病灶性/多中心性的BCT技术上的要求很高，应当可获得肿瘤整形 (oncoplastic procedures)方法,ST GALLEN提案多病灶性和“多中心性”肿瘤可通过保乳手术治疗(BCT)，前提条件是切缘干净并且计划给予全乳放疗.,Nijenhuis MV, Rutgers EJTh, Conservative surgery for
11、multifocality/multicentric breast cancer, The Breast (2015),多病灶性/多中心性,8935例乳腺癌患者17个乳腺癌中心参与BRENDA研究组 7073 (79.2%)例为单病灶肿瘤1398 (15.6%)例为多病灶肿瘤464 (5.2%)例为多中心性肿瘤根据保乳治疗(BCT乳房肿瘤切除术与放疗)和全乳切除术分层后，我们无法发现多病灶性和多中心性肿瘤之间的RFS和OAS存在任何显著性差异,Wolters R, et al. Breast Cancer Res Treat. 2013 Dec;142(3):579-90.,再次切除后的阳性切
12、缘,依赖于乳腺大小、既往缺陷以及最终的病理绝大部分患者即使在接受既往肿瘤整形手术的情况下仍然能非常完美地保留乳腺患者意愿,预防对侧乳腺癌事件,2000-2006年间233,754例诊断为DCIS或I-III期单侧乳腺癌在我们的研究期间，所有患者单侧乳房切除率降低除外最年轻患者，而双侧乳房切除率升高(CPM),Habermann EB, et al. J Clin Oncol. 2010 Jul 20;28(21):3437-41.,预防对侧乳腺癌事件,1992-2004年SEER数据显示在首次确诊乳腺癌时年龄50岁的女性中，所有的二次乳腺癌年发生率为0.1%；而对于相同年龄组首次确诊为激素受体
13、阴性肿瘤的患者中，二次乳腺癌年发生率为0.2%,Barry M, Sacchini V. Expert Rev Anticancer Ther. 2011 Aug;11(8):1209-14.,高危 BRCA突变,除外PBSO，BRCA1/2突变携带者中，目前没有可靠数据支持能降低风险手术的疗效，无论对于已经发展形成肿瘤的突变携带者或是BRCA1/2阴性健康或受累女性BRCA1/2并非BCT的禁忌证，局部复发率增加但似乎不影响生存,乳房切除术避免局部复发,与新发的原发病灶一致，局部复发作为首个事件与BCS强烈相关结论：长期数据提示对于符合条件的患者BCS证实在局部肿瘤控制、RFS和OS方面与乳
14、房切除术同样有效,Blichert - Toft M, et al. Acta Oncol, 2008;47:672-81.,BRCA携带者中的保乳手术,作者认为BRCA1/2突变携带者之间的同侧乳腺癌复发率没有显著性差异因此，保乳手术可用于这些患者,Blichert - Toft M, et al. Acta Oncol, 2008;47:672-81.,乳房切除术很便宜,确诊后6个月时，四组的总体医疗费用存在统计学显著性差异(P0.0001)，BCT较乳房切除术更为昂贵,Barlow WE, et al. JNCL 2001, 93:447-55.,存在过度的乳房全切？,反对方（欧洲和美国
15、的乳房全切比例都在下降）,欧洲：乳房全切的趋势,Date of download: 3/17/2016,Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.,US: 依据肿瘤大小的乳房全切,JAMA Surg. 2015;150(1):9-16. doi:10.1001/jamasurg.2014.2895,Adjusted Probability of Mastectomy by Age and Tumor SizeMultivariable logistic regression model adjusted f
16、or race, ethnicity, insurance, urban/rural residence, educational level, facility type, facility region, Charlson-Deyo score, positive nodes, invasive vs in situ, tumor grade, and estrogen receptor status. Each curve represents a different tumor size category (in centimeters).,Figure Legend:,Date of
17、 download: 3/17/2016,Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.,US: 全国范围内对于EBC乳房全切的趋势,JAMA Surg. 2015;150(1):9-16. doi:10.1001/jamasurg.2014.2895,Temporal Trends in Surgical Treatment of Early Breast CancerProportion of women with early breast cancer who underwent mastectomy (
18、orange line) and breast conservation surgery (blue line) by year of diagnosis in the National Cancer Data Base. All trends are significant (P.001).,Figure Legend:,乳房重建（一项来自荷兰的研究）,研究背景与研究设计,主要终点：生活质量本次我们评估了两种方法不良事件的发生情况分析采用逻辑回归模型和广义线性模型,ADM(acellular dermal matrices)=脱细胞真皮矩阵IBBR(implant-based breast
19、reconstruction)=种植体的乳房再造,结果和讨论,单阶段组的总体并发症发生率、再次手术率和植入物移除率均显著高于两阶段组对多个复杂变量进行校正后，上述显著性差异依然存在(P0.001),ADM(acellular dermal matrices)=脱细胞真皮矩阵IBBR(implant-based breast reconstruction)=种植体的乳房再造,结论：即刻单阶段ADM辅助IBBR的术后并发症发生率显著高于两阶段IBBR，ADM本身没有不良组织反应，这些结果提示应当非常谨慎地应用即刻ADM辅助IBBR,总结,新辅助治疗后的保乳除了强调肿瘤标记的作用，还强调切除时以化疗后评估的肿瘤状况为主要依据，而术中留置标记为放疗提供了准确的参考。对于新辅助治疗后的保乳，如果不能兼顾肿瘤安全切缘和保乳术后外形效果，则建议全乳切除。目前对于存在过度的乳房全切仍有较多的争议保乳整形和乳房重建不是一个单纯的病例，也不是一个重建后的乳房问题，而应该建立一个完整的评估体系，多学科及团队协作完成。,
