1、输入性疟疾诊治与管理,主讲人 赵长磊山东省寄生虫病防治研究所,2,主要内容,基本理论概念目前相关工作进展工作的主要法律依据与技术方案相关的工作内容与要求问题与挑战,一、基本理论概念,疟疾是目前全球广泛关注的三大疾病（疟疾、艾滋病、结核）之一，是当今全球最重要的寄生虫病。也是最严重的公共卫生问题之一。4月25日为“世界疟疾日”；4月26日为“全国疟疾日”。,一、基本理论概念,疟疾广泛流行于热带、亚热带及温带边缘地区的107个国家。全世界有超过三分之一的人口目前仍居住在疟疾流行区，每年患疟人数为2.5亿，导致90万左右人口死亡，大约85的死亡患者为儿童，且大都发生在非洲流行较重的国家大多数在非洲(
2、撒哈拉沙漠以南），占世界疟疾病例的80左右。其次是亚洲，如阿富汗、柬埔寨、缅甸、越南等国家。,一、基本理论概念,非洲共有53个国家，受疟疾威胁的国家达50个；撒哈拉以南地区每年的疟疾发病数约占全球发病总数的60%；恶性疟发病数约占全球恶性疟发病总数的75%；疟疾死亡病例数约占全球死亡病例总数的80%以上；多数为不足5岁的儿童。,一、基本理论概念,疟疾的定义：疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。输入性疟疾的定义：在外地感染到当地发病的疟疾病例，对当地而言为输入性疟疾病例。,简介人类对疟原虫的认
3、识过程,远在殷商时代，我国就把“疟”字作为疾病记录在甲骨文和青铜器上，战国末期就有关于疟疾流行季节的记述。但古人认为疟疾与污浊气体有关，因此中国古代称疟疾为“瘴气”；而英文中的疟疾一词(malaria)也是由意大利语“坏的”和“空气”两字组成。 1880年，法国军医Laveran在血液中查到疟原虫。后来证实：疟疾是由疟原虫寄生于红细胞内所引起的。,1891年，罗曼诺夫斯基Ro manowsky创用多色性染剂对疟原虫染色，疟原虫的形态才被人们所认识。1897年，英国军医R0ss证实按蚊是疟疾的传播媒介，阐明了疟原虫在按蚊体内的生活周期及通过叮咬进行传播，1902年获得诺贝尔生理与医学奖。20世纪
4、初，基本弄清能寄生于人类的疟原虫有四种。,一、基本理论概念,流行病学 三个环节和两个因素 三个环节：传染源、传播媒介和易感人群两个因素：自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等）社会因素（如社会政治状况、经济水平、文 化教育、人群活动等）流行因素的相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。,一、基本理论概念,传染源疟疾现症病人或带虫者是疟疾的传染源，且只有外周血液中存在配子体时才具有流行病学意义。疟疾发作数次血中出现配子体后，即有传染性，发作次数愈多，传染性愈强，疟区的传染源主要来自当地居民带虫者，非疟区则主要是来自疟区的人员及去过疟区的居民。,一、基本理论概念,传播途径1、蚊传
5、疟疾：是最主要的传播途径。我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。非洲主要的传疟媒介为冈比亚按蚊（An. gambiae）致死按蚊（An. funestus）阿拉伯按蚊（An. arabiensis） 其中冈比亚按蚊媒介能量高、分布广泛且难以控制。,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊 库蚊 伊蚊 体色： 大多灰色 大多棕黄色 多黑有白斑 活动： 多在夜间 多在夜间 多在白天,按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别,按蚊 库蚊 伊蚊 静态:体与停落面 体与停落面 体与停落面 成角度 平行 平行,一、基本理论概念,2、
6、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。,一、基本理论概念,易感人群人体对各种人类疟原虫普遍易感。多次发作或重复感染后，可产生一定免疫力，再发症状轻微或无症状。天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、G6P脱氢酶缺乏者等对疟原虫有抗性。血型因素。,一、基本理论概念,疟原虫生活史人疟原虫完成其生活史需要人和按蚊两
7、个宿主。在按蚊体内进行有性繁殖，按蚊是疟原虫的终末宿主；在人体内进行无性增殖，人是疟原虫的中间宿主。,蚊体内发育 雌配子体 雄配子体 雌配子 雄配子 蚊胃腔内 受精 （配子、有性生殖） 合子 动合子 间日疟（10天） 穿胃壁上皮细胞 恶性疟（12天） 囊合子（卵囊） 蚊胃壁 子孢子 （孢子增殖）,人体内的发育 子孢子（蚊唾液腺内） 随血流进入肝细胞 红外期裂殖体 红细胞外期 红外期裂殖子 （裂体增殖） 进入红细胞 间日疟（8天） 滋养体（环状体、大滋养体） 恶性疟（6天） 48小时 裂殖体 红细胞内期 裂殖子 （裂体增殖） 雌配子体 雄配子体,迟发型子孢子（休眠子）,二、目前疟疾防治的工作进展
8、,历史流行情况与防治进程：有三千多年的历史，建国前有3000万疟疾病人；20世纪50年代初期，有疟疾流行的县（市）达1829个，占当时县（市）数的80%左右。20世纪60年代初和70年代初我国发生过两次大范围的疟疾暴发流行。中原五省(苏鲁豫皖鄂)流行最为严重，五省疟疾患病人数超过2000万。2008年1.4万；流行区范围大幅度缩小，除云南、海南两省外，其他省份已消除恶性疟；全国95%以上的县（市、区）疟疾发病率已降至万分之一以下。,二、目前疟疾防治的工作进展,2010年5月，卫生部会同发展改革委、教育部、财政部等12个部门制定印发了中国消除疟疾行动计划（20102020年）目标 到2015年，
9、全国除云南部分边境地区外，其他地区均无本地感染疟疾病例； 到2020年，全国实现消除疟疾。,二、目前疟疾防治的工作进展,消除疟疾标准：以县为单位连续三年无当地感染疟疾病例 ，且达到下述条件：（1）所有病因不明的发热病例均进行了实验室疟原虫病原检查。（2）对所有输入疟疾病例，均进行了个案调查和规范治疗。（3）县、乡（镇）有负责疟疾监测的工作人员、方案及档案资料，发热病人实验室疟原虫病原检查已纳入医疗机构常规检验项目。,二、目前疟疾防治的工作进展,全国疫情：2013年1月1日至12月31日全国共报告疟疾病例4109例，较去年同期（2672例）上升53.78%。全国4109例疟疾病例中：本地病例44
10、例，占1.07%。输入病例病例3984例，占96.96%。待核实以及未分型病例81例，占1.97%。,2013年全国疟疾疫情,我国输入性疟疾形势,分布广泛：目前全国有28个省、区、市有输入性疟疾报告。病例较多的为广西、云南、江苏、四川。输入性病例均高于本地病例：只有云南有本地感染病例。非洲和东南亚是我国输入性疟疾的主要疫源地：据统计2013年3984例国外输入病例中，非洲国家约占78.84%，东南亚地区约占19.45%，其余为其他地区或来源地点不详。输入性疟疾病例主要为青壮年男性；输入性疟疾病例中以恶性疟为主：2013年全国报告的输入性病例3984例中，其中恶性疟2591例，占71.82%；间
11、日疟942例，占22.93%；其他216例，占5.25%。,三、输入性疟疾的诊治,输入性疟疾的诊断：及时准确的诊断是规范输入性疟疾治疗的基础和降低病死率、防止输入性疟疾继发传播的关键措施之一。诊断原则：根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史）；发病时有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，以及实验室结果，予以诊断,三、输入性疟疾的诊治,诊断标准：1.带虫者：2.临床诊断病例：符合输入性疟疾判定标准且具备下列之一者。（1）具有流行病学史和典型临床表现。（2）具有流行病学史、不典型临床表现和假定性治疗有效者。3.输入性疟疾确诊病例：凡符合输入性疟疾判定
12、标准，不管临床表现典型不典型，只要血涂片显微镜检查发现疟原虫或疟原虫抗原检测阳性者。,三、输入性疟疾的诊治,有关疟疾临床和治疗的定义 1、临床治愈（Clinical cure） 指疟疾急性发作症状消除但疟原虫可继续存在于人体红细胞内。 2、复燃（Recule scence） 由残存于人体红细胞内的疟原虫引起， 指疟疾病例经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。,三、输入性疟疾的诊治,3、复发（Relaps） 由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指在上一年流行季节的疟疾病例经治愈后，于第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状。 4、根治（radical treatment
13、） 指不仅临床症状消失而且包括红内期和肝内期所有疟原虫被消除，使复燃和复发均不能发生。,三、输入性疟疾的诊治,输入性疟疾的治疗：治疗原则：1、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫 力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。3、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾患者应酌情以注射途径给药。4、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用联合疗法。5、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗和护理也相当重要。,三、输入性疟疾的诊治,1.间日疟临床治疗方案（1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量
14、）：总剂量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g；第2-3天： 每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg ，连服8天,三、输入性疟疾的诊治,2、间日疟的休根治疗在疟疾传播休止期（春季）对上年间日疟病例进行休根治疗。间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个疟疾传播季节的起始传染源。间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内疟原虫，唯一药物是伯氨喹。采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天,三、输入性疟疾的诊治,3、输入性恶性疟的治疗 （1）普通病人治疗： 科泰复（双氢青蒿素哌喹片）：为我省目前治疗恶性疟的首选药物。总剂量8 片(每片含 双氢青蒿素4
15、0mg和哌喹320mg)首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片。,三、输入性疟疾的诊治,（2）重症恶性疟的治疗方案 青蒿琥酯静脉推注： 静脉注射总剂量480mg的7天疗法，每天1次60mg，首剂加倍。 蒿甲醚肌肉注射： 每天肌注1次，每次80mg，连续7天，首剂加倍。若原虫密度大于15万/ul，首剂给药后46小时，在给予80mg肌注。 两种方法，根据病情任选一种治疗。,（1）蒿甲醚（artemether） 脂溶性，常用肌肉注射 使用简便，但保存要求高（2-10）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用静脉注射 使用要求高（临用前稀释），但保持简便（常温保存）,三、输入性疟疾
16、的诊治,救治原则： 1.立即收住院治疗 2.给予高效快速杀灭疟原虫的青蒿素类药物（肌注或静推） 3.坚持抗疟（病因）治疗和对症治疗并重，强化支持疗法，防止并发症和合并感染。 4.救治措施必须果断、周全、及时、有力。,四、输入性疟疾的管理,建立有效的多部门合作机制：疟疾防治是一项政府领导、部门协作、群众参与的社会系统工程。实施关口前移、上下信息互通的双向监管模式，探索建立起针对务工归国人员的防疟管理长效机制。 1.在出入境口岸及时向出国劳务人员发放健教材料，增强出国人员对疟疾的防护意识。 2.劳务公司负责随时将出国、回国人员名单报告给疾控机构，由疾控部门负责对返回人员进行登记，有疟史及回国后的发
17、热病人血检疟原虫进行主动病例侦查以及对辖区回国人员的调查随访。 3.利用大众媒体开展多种形式的疟防知识宣传，增强回国人员主动接受筛查管理的积极性。,四、输入性疟疾的管理,疫情管理与疫点处置：根据相关的法律及技术方案: 1.传染病防治法 2.消除疟疾技术方案（2011年版） 3.全国消除疟疾监测方案 4.疟疾突发疫情应急处理预案 疟疾疫情管理与疫点处置采用1、3、7管理模式 进行管理。即24小时（1天）进行疫情报告；3天内 进行血片复核和流行病学调查；7天内完成疫点处置 和补充调查。,四、输入性疟疾的管理,输入性疟疾疫点的调查 调查的目的：为了证实是否为输入性疟疾疫点以及根据疫点是否存在传播条件
18、。疫点的范围：病家周围50M范围内 1.非活动性疫点：近3年及以上已无本地感染病例，仅有原发输入性疟疾病例的疫点。 2.活动性疫点：不管近3年及以上是否有无本地感染病例，只要发生由原发输入性疟疾传播病例的疫点。,四、输入性疟疾的管理,调查的内容： 1.基本情况 2.疟疾发病情况 3.个案病例调查 4.输入继发病例调查 5.疟疾媒介调查（在发现输入继发病例的疫点进行，评价当地疟疾流行潜势或风险）,四、输入性疟疾的管理,疫点处置：（1）现症病人的规范治疗（2）病例筛查（3）健康教育（4）在疟疾传播季节媒介控制（5）输入性间日疟病例，第二年休止期根治（6）扩大治疗。在活动性疫点，如发现漏报疟疾病例或
19、带虫者，可对全家及四邻居民进行扩大治疗,四、输入性疟疾的管理,大型国际活动的输入性疟疾管理 （1000-2500人及以上）1.计划和准备（1）开展风险评估，制定监测方案（2）培训管理人员临床医师疾控人员志愿者（3）加强疾控医疗机构的合作（4）健康教育与宣传（5）应急预案（6）物质储备（7）国际协作 2.监测： 按照预先制定的各项方案开展监测工作，根据发现的新情况，及时调整。 3.总结和讨论 在完成活动后应及时对开展的监测工作进行总结，包括成就和存在的问题。,四、输入性疟疾的管理,疟疾突发疫情应急处理预案凡出现以下情况之一时，视为疟疾突发疫情，应启动应急处理工作：近年无疟疾病例发生的乡（镇），1
20、个月内同一行政村发现5例及以上当地感染的疟疾病例，或发现输入性恶性疟继发病例；近年有疟疾病例发生的乡（镇），1个月内同一行政村发现10例及以上当地感染的疟疾病例，或发现2例及以上恶性疟死亡病例。输入性疟疾的应急准备的主要内容包括制定与完善应急预案、应急物资的储备与调用应急队伍建设等方面。,五、存在的问题与面临的挑战,防治技术力量薄弱，专业防治队伍不够健全。部分县（市、区）疟疾防治专业人才青黄不接，人员不稳，临床医务人员对疟疾特别是恶性疟鉴别诊断能力差，无法及时作出诊断并给予科学合理救治。面临的挑战：输入性疟疾的逐年增加，给我国消除疟疾工作带来极大威胁。如何做好输入性疟疾的管理，防止输入传播和继发病例的发生是今后疟疾防治的重点，也是如期实现消除疟疾目标的关键措施。,谢谢大家,
