1、,新生儿黄疸 Neonatal Jaundice,Case report,患儿，男，1天，因发现皮肤黄染23小时入院。患儿系G1P1 39周孕自然分娩，出生体重2950g.Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，出生14小时出现皮肤黄染，进行性加重，精神尚可，无发热，已解大小便。母亲O型血，父亲AB血型。体检：T36.5，P140/min,R38/min,足月成熟儿貌，反应好，唇及甲床稍苍白，巩膜、面部、躯干及四肢近段中度黄染，心肺（-），肝肋下3cm,脾脏肋下1cm，四肢肌张力正常，持握、觅食均引出。问题：皮肤黄染的原因？需要进一步做哪些检查？如何治疗？,定义: 黄疸是由于血清中胆红素升高
2、致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。为一种重要的临床症状和 体征,成人： 正常血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。,新生儿： 血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理黄疸；婴幼儿和成人出现黄疸是病理表现，而新生儿出现黄疸则分为生理性黄疸和病理性黄疸。,一 生理性黄疸,生理性黄疸：是单纯由新生儿所致而无各种致病因素的存在，除黄疸外无临床症状，肝功能正常，血清未结合胆红素的增加在一定范围内。（发育性高胆红素血症；新生儿暂时性黄疸）,一）生理性黄疸病因1.胆红素生成过多;每日产生810mg/kg,是成人2倍 2.白蛋白水平偏低，联结的胆红
3、素量少及能力差;3.肝细胞处理胆红素能力差;Y蛋白含量少及葡萄糖 酸酶转移酶少，不能将未结合胆红素全部转换结 合胆红素；肝细胞排泄结合胆红素能力差。4.新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和 吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时， 更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,二）生理性黄疸临床特点,1. 黄疸大多出现在出生后23天，4 5天高 峰，1 2周逐渐退净；2. 黄疸色泽轻度者呈浅黄色，但皮肤红润， 黄里透红；3. 黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端， 一般不超过肘、漆；4. 全身情况好，无贫血，肝脾不肿大，肝功能正常，不发生核黄疸；5. 早产儿黄疸略迟1 2天出现，黄疸
4、程度深， 2 4周消退。,不同日龄生理性黄疸胆红素值mol/L(mg/dl),三）生理性黄疸的治疗,生理性黄疸是一种生理现象，不需要治疗。但早产儿如果血清胆红素超过171 mol/L(10mg/dl)时可以考虑光疗。早期开始喂奶，可以刺激肠蠕动，促进胎便排出，减少肝肠循环减轻生理性黄疸。,二、病理性黄疸,病理性黄疸：又称高胆红素血症 指除早期新生儿胆红素代谢特点外，同时有各种致病因素存在，血清未结合胆红素超过正常值（205.2256.2mol/L), 黄疸程度重，持续时间长，退而复现或进行性加重。,病理性黄疸病因,1.胆红素生成过多, 红细胞增多症静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/
5、L，红细胞压积65%母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等 血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等,胆红素生成过多, 感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见 肠肝循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收 母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成,胆红素生成过多, 血红蛋白病 地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血
6、红蛋白Hasharon等;血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血 红细胞膜异常G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等红细胞膜异常红细胞破坏,2.肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下, 缺氧窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活 型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效 Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传肝细胞摄取胆红
7、素功能障碍黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好,肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下, Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退; 药物磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点; 其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;,3.胆汁排泄障碍, 新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见; 先天性代谢
8、缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害; Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;,胆汁排泄障碍, 胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病;肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞; 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高,【新生儿黄疸的诊
9、断和鉴别诊断】1.询问病史2.体格检查3.实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤4.组织和影像学检查,1. 询问病史,母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间,2.体格检查,观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度,黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。 确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。,3.根据日龄（尤其是出生后3天）来判断高胆红素血症，达到早期诊断,新生儿高胆红素血症值mol/L(mg/dl),4.新生儿生理性黄疸和病理性黄疸鉴别,（快）,5. 实验室检查： 确定病理性黄疸，应该进一步查病因, 一般实验室检查血常规：红细胞和血
10、红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率 血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,4. 组织和影像学检查,1）影像学检查B 超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描2）肝活组织检查,病因诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、S
11、GA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,【新生儿黄疸并发症】 胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:,1.病理表现,整个中枢神
12、经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大 镜下病理变化：以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑,2.发生机理,1）游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;2）血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时， UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产
13、儿、生后头几天;3）胆红素的细胞毒性4）神经元的易感性,3.临床分期,多于生后47天出现症状,三、新生儿黄疸的治疗1. 预防性治疗2. 一般性治疗3. 光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法4. 药物治疗 5. 换血疗法（见新生儿溶血病）6. 其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,1. 预防性治疗, 对高危儿（感染、窒息儿、低出生体 重儿、母子血型不合等）出生进行3天 光疗，或者按日龄胆红素值超过者可 与光疗。 间断光疗（每天光疗812h)连续3天适 合于母乳性黄疸。,2.一般治疗, 保持中性温度，维持体温36.537； 及时纠正窒息、酸中毒、低血糖，避免使用
14、引起溶血及影响蛋白质与胆红素结合的药物及抗生素，如维K、头胞类；早期喂母乳，供应足够热卡，静脉补液,3.光疗 （phototherapy),1）原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;,2）设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，
15、其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。,3）指征 任何高未结合胆红素血症：血清总胆红素达干预标准 一般患儿 205mol/L (12mg/dl) VLBW 103mol/L (6mg/dl) ELBW 85mol/L (5mg/dl) 明确为新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定中 华儿科杂志2001年第3期“新生儿黄疸干预推荐方案” 有核黄疸高危因素 换血前后均进行光疗,4）时间 一般照射48-72小时，不超过天。 连续24小时以上或每天照射8-12小 时；停16-12小时
16、照射6-12小时；停2-4小时再照。,5）副作用1）可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 2）光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日3）血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙 转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜 症，应停止光疗，青铜症可自行消退;4）光疗时应适当补充水分及钙剂 。,4. 药物治疗,白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生; （胆红素大于300mol/L）白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。碱化血液利于未
17、结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。,肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥：每日5mg/kg，分23次口服，共45或尼可刹米：每日100mg/kg，分23次口服，共45日。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;抑制溶血早期应用临床效果较好;用法：1g/kg，68小时内静脉滴入。 中药：茵栀黄注射液2ml+5%GS20ml,Summary,Differentiation of Physiological and Pahthological Jaundices.Neonatal jaundice Diagnostic flow chart,Diagnostic Flow Chart, ,
