1、第三章 外科休克病人的护理,护理学院外科护理学教研室,2,课时目标,掌握休克临床表现及典型症状、处理原则、护理措施；掌握失血性、感染性休克病人临床分型、护理措施；熟悉休克并因和分类、病理生理。了解休克内脏继发性损害。重点：休克临床表现及处理原则和护理措施。难点：休克分期、出血量判断及如何合理补液。,3,严重创伤发生休克危及生命情况严重,?,4,概念：休克（shock）是由多种原因侵袭下引起的以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。,第一节 概述,5,shock经典症状描述,意识障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压减少、脉搏细速、紫绀及尿少等
2、。,6,一、病因与分类（一）低血容量性：创伤和失血性休克（二）感染性（三）心源性（四）过敏性（五）神经源性,7,二、休克的病理生理与临床联系,1、休克发展过程与临床联系： 根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般可分为期。,8,亦称休克早期、休克代偿期，此期特点少灌少流。,致休克的动因,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快心肌收缩力加强,脉搏细速脉压减少,腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血,尿量减少肛温降低,儿茶酚胺分泌,皮肤缺血,脸色苍白四肢冰冷,汗腺分泌增加,中枢神经系统高级部位兴奋,出汗,烦躁不安,注意: 血压变化，可正常、可降低,（1）休克早期（微循环收缩期）,9,休
3、克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）,10,亦称休克进展期、可逆性失代偿期，此期特点灌流。,毛细血管血流减少致使代谢产物蓄积，毛细血管淤血、扩张,肾淤血,回心血量,淤血血细胞粘附,心输出量,肾血流量,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,少尿无尿,皮肤紫绀出现花斑,（2）休克期（微循环扩张期）,11,休克中期,表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而
4、弱，表浅血管塌陷，毛细血管充盈迟缓，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。,12,（3）休克晚期（微循环衰竭期）,亦称休克难治期、DIC期，此期特点不灌不流。 微循环内血压粘稠呈高凝状态 血小板聚集 DIC发生 促发内凝血及外凝血系统 形成广泛的微血栓 细胞缺氧，胞膜损伤 细胞坏死自溶 凝血因子消耗过多 MODS,13,2、代谢变化,组织灌流不足和细胞缺氧时，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP减少丙酮酸和乳酸产生过多代谢性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代谢性
5、酸中毒影响细胞膜的屏障功能钠-钾泵失调细胞膜受损时释放自溶酶组织蛋白酶 组织蛋白分解生成多种活性肽 进一步加重休克。,14,3、休克时细胞与内脏器官继发性损害（1）细胞：缺氧 、溶酶体膜破裂、坏死（2）心脏：心肌缺氧、缺血、坏死、心肌收缩力下降和心功能衰竭（3）肺脏：缺血缺氧造成肺弥散功能下降引起氧分压下降, 引起紫绀、进行性呼吸困难（4）肾脏：急性肾功能衰竭（5）脑：脑缺氧、水肿、颅内压增高（6）胃肠道：消化道溃疡、肠源性感染（7）肝：黄疸，严重时出现肝昏迷,15,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休 克,4、休克的临床表现,16,5、病情观察
6、重点内容：,神志状态；皮肤；粘膜；甲床；周围静脉；颈静脉；脉搏；呼吸；尿液。,17,及时发现病情变化的线索来判断病情： CVP 血容量 四肢皮肤湿冷 外周阻力增加 脉压差变小 心输出量减少 尿量 内脏血流灌注情况 神志 反映大脑灌注情况皮肤 反映体表灌注情况脉搏 反映整体循环情况血压 反映整体循环情况,18,6、处理原则,1）一般紧急措施积极处理原发病及创伤，控制出血（加压包扎、上止血带、休克裤）；保持呼吸道通畅采取休克卧位保暖，禁用暖水瓶，加盖棉被,19,20,2）补充血容量,失血补血，失水补水，丢多少补多少，先晶后胶、先快后慢。常用胶体液有：右旋糖酐、706代血浆、贺斯、血浆等。,21,3
7、）积极处理原发病：恢复有效循环血容量4）纠正酸碱失衡：5%碳酸氢钠5）应用血管活性药物：多巴胺、去甲肾、间羟胺6）DIC治疗：小剂量肝素抗凝治疗7）激素及其他药物应用,第二节 失血性休克的护理,23,低血容量性休克 主要是由于各种原因引起短时间内大量出血及液体丢失，使有效循环血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。,24,低血容量性休克的临床表现与临床分度,25,辅助检查,周围血检查动脉血气分析动脉血乳酸盐测定电解质测定DIC的监测CVP监测肺毛细血管楔压心排量和心脏指数,26,处理原则,止血：迅速控制出血，必要时积极行手术治疗；补充血容量：并非只补充血制品，可先经静脉补充等渗
8、盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压回升情况。再根据情况输入新鲜血或红细胞。,27,护理评估,健康史身体状况 意识与表情、皮肤色泽及温度、血压及脉压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿比重心理-社会状况,28,护理诊断,1、体液不足 与大量失血、失液有关2、心输出量减少 与体液不足、循环血量 较少或心功能不全有关3、组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量较少及重要脏器血流较少有关4、气体交换受损 与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关5、有感染的危险 与外周组织血流量减少、大量输入低温库血有关6、有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关,29,护理目标,1、病人能维持体液平衡
9、，生命体征平稳2、能维持正常的心排量3、组织灌注量得到改善4、呼吸道通畅，气体交换正常5、增强免疫力，预防交叉感染6、无感染表现7、未发生意外损伤,30,护理措施,(一)补充血容量，恢复有效循环血量 1、安置于危重病房，专人护理，调节合适温、湿度，便于通风。 2、迅速建立2-3条静脉通路，最好能建一条中心静脉管路，可随时监测CVP值来决定输液速度。,31,CVP监测意义,CVP指右心房或胸腔段静脉内的压力，反映血容量和右心功能情况。正常值：6-12cmH2O,32,CVP监测方法,中心静脉主要选用右颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管测压,33,1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连
10、，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。,34,2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。,35,CVP 意义,CVP5cmH2O,提示血容量不足；CVP15cmH2O提示心功能不全， CVP20cmH2O提示充血性心力衰竭。,36,3、合理补液，补液原则见下表：,37,4、准确记录出入量； 5、严密观察病情变化，每15-30分钟测量生命体征一次，最好能给上多功能监护仪；观察
11、意识表情、面唇色泽、皮肤指端温度、瞳孔、尿量。,38,（二）改善组织灌注,1.休克体位：抬高床头20-30，下肢15-20，可增加回心血量；2.抗休克裤的使用；3.血管活性药物的使用,39,血管活性药物,适应症：血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善；有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；心排量下降，周围血管阻力正常或增高。,40,血管活性药物,常用药物：间羟胺1020mg，加入100ml液体静脉滴注；多巴胺每分钟2040ug/kg静脉滴注；去甲肾上腺素210ug/min静脉滴注。,41,血管活性药物治疗的护理,从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压
12、，待血压稳定后改为每1530 分钟监测次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。,42,（三）增强心肌功能（四）保持呼吸道通畅（五）预防感染（六）调节体温 注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。注意库存血的复温。（七）预防意外损伤,43,护理评价,1.病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量、周围循环、皮肤是否恢复正常；2.各器官功能是否恢复正常；3.酸碱平衡是否得到纠正；4.呼吸道通畅，气体交换正常5.增强免疫力，预防交叉感染无感染表现6.未发生意外损伤,第三节 感染性休克
13、病人的护理,45,感染性休克(Septic Shock),感染性休克常继发于各种严重感染之后， 如胆道化脓性感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、败血症等，亦称内毒素性休克或中毒性休克，是以革兰氏阴性杆菌为主的感染。,46,感染性休克分型：,该型休克的病理变化较复杂，治疗比较困难。依据血流动力学可将感染性休克分为： 高动力型(高排低阻型或暖休克) 低动力型(低排高阻型或冷休克)感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克,47,病因和病理,高动力型(高排低阻型或暖休克) ：较少见， 常出现于革兰氏阳性菌感染，主要为外周血管扩张，阻力降低，心排量正常或稍高，全身皮肤温暖。低动力型(低排高阻型或冷休克)：
14、外周血管收缩，阻力增高，微循环淤滞，大量毛细血管渗出，使血容量和心排量降低，全身皮肤湿冷。,48,两型感染性休克的临床表现及其鉴别,49,处理原则,1.补充血容量：平衡盐溶液为主，配合适量的血浆或全血。2.控制感染：使用抗生素和处理原发感染灶。3.纠正酸碱失衡：补液同时纠酸。4.应用血管活性药物 5.激素治疗：大剂量短程疗法。6.防治并发症：防感染扩散、DIC和器官衰竭，营养支持。,50,护理诊断,体液不足 与严重感染有关体温过低 与外周组织血流减少有关体温过高 与感染有关,51,护理措施,感染性休克一般护理措施与失血性休克相同；若体温升至40以上，及时采用物理和药物降温。,52,休克按病因与分类休克的典型症状。失血性休克的临床表现和处理原则、使用血管活性药物的注意事项感染性休克时临床表现的处理原则。简述休克的紧急处理。,课堂小结,shock34,53,复习思考题简述休克的临床表现与治疗原 则。简述低血容量性休克与感染性 休克的鉴别要点与治疗要点。如何利用中心静脉压变化来指 导临床输液。,54,谢谢,55,56,
