1、胫骨平台骨折 分型及治疗,胫骨平台应用解剖特点：,胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约10的倾斜 。 平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。 成人胫骨近端主要为松质骨。 胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。,致伤原因,1、外翻应力 外髁骨折2、垂直压力 T型或Y型骨折3、内翻应力 内髁骨折 轻微创伤 老年人 高能量创伤 中青年,后果,1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧
2、带亦相对松弛，造成膝关节不稳定4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍,胫骨平台骨折分类：,以骨折的x线表现为分型依据：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的为Schatzker分型。,Schatzker分型,型（单纯劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位型（劈裂合并压缩骨折）:侧方的楔形骨折移位，并有关节面的向下移位型（单纯中央压缩骨折）：皮质完整，关节面压缩型（内髁骨折）：可以是单纯楔形骨折，也可以是粉碎或压缩骨折型（双髁骨折）：干骺端和骨干连续性良好型（伴有干骺端和骨干分离的平台
3、骨折）：干骺端和骨干分离,关节镜下分型,Schatzker 分型适合作为术前诊断,明确骨折基本情况,制订治疗方案 关节镜下分型适合作为术中和术后的最终诊断,对术前诊断起补充和纠正作用,尤其对一些X 平片上无法发现的损伤,有很好的诊断作用,便于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定,提高术后康复的效果。,(一) 裂纹型 平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝,探针很难插入缝隙内。 有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖,观察较困难。 因骨折无移位,不需复位,直接将骨折块采用12 枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定。,(二) 边缘型 骨折线处于平台边缘,常被半月板覆盖,需用探针牵开观察。 骨折无明显移位,X
4、 片上往往难以发现。 由于平台边缘的骨折处于非负重区,骨折块较小,可不作内固定,不影响术后的不负重功能训练。,(三) 裂隙型 多见于X线分型的劈裂型骨折,骨折线较宽,深达皮质下松质骨。 手术时与关节面平行钻入导针固定骨块,沿导针用空心自攻拉力螺钉固定,螺钉应位于关节面下5mm。,(四) 塌陷型 累及平台负重区域,有部分软骨块随整个骨块下沉,犹如陷阱 ,探针有时无法触及其底部。 撬拨复位恢复关节面平整,使塌陷骨块与周围高度差不超过2mm，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定,(五) 劈裂塌陷型 塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。 处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢板以坚强固定
5、,或使用外固定支架固定。,(六) 粉碎型 整个平台关节面被分为若干碎骨块,松质骨暴露,多数伴有半月板或其它结构损伤。 处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位,再在胫骨上端作有限切开,采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定,或用外固定支架固定。关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植骨填充。,(七) 胫骨棘骨折 关节镜下可见前交叉韧带(ACL) 充血,探针探查可见ACL 松弛,其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转,撕脱骨块大小、方向不一,骨折处有鲜血溢出 治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质,向胫骨棘方向钻通隧道,在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过ACL 及骨片接合部或横穿骨片,再穿过隧道,至胫骨前下方
6、骨孔处打结固定,(八) 合并骨折型 少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折,损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方,较表浅,在一般X 片上不易发现。如发生在髌骨或股骨髁面,损伤较小,仅作刨削处理。若骨折较大,有明显裂隙,不处理将影响关节面的整合性,则可选用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉,在关节镜下作有限切开内固定,1、询问病史2、查体3、x光检查4、MRI、螺旋CT及三维重建5、动脉造影,诊断,查体 判断局部软组织损伤的最精确的方法：应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。图 评价肢体神经功能状态，判断血管损伤和侧副韧带损伤
7、，检查足背动脉、判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的被动牵拉痛。 踝肱动脉指数 小于0.9，提示动脉损伤（正常大于1.1）,诊断,胫骨平台骨折的治疗目标： 1、获得平整的关节面 2、正常的力线 3、稳定的关节、充分的软组织愈合 4、功能范围的活动 5、最终避免继发退行性骨关节炎,非手术治疗：1、骨牵引 少用2、手法复位石膏、支具固定手术治疗：1、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定2、外固定架治疗3、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定,治疗方法,关节镜辅助下复位内固定术,优点： 1、手术创伤小,能直接观察到关节内结构的损伤 2、监视关节软骨与骨的复位,提高复位的准确性,避免或减轻创伤性关节炎的发生
8、; 3、 确保内固定可靠合理,允许早期不负重的功能训练,防止关节僵直,有助于关节功能的恢复,手术指征,目前争论较多，无统一标准 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定 Hokonen提出： 关节面塌陷2mm，或平台增宽5mm 还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值，医生经验、器械条件。,手术时机,急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。,一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。,如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型
9、的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。,术前准备,术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折术前常规摄患膝前后位与侧位X线片三维CT重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定膝关节MRI检查，有助于了解关节内组织结构的损伤患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术,手术方法,神经阻滞麻醉下行膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查、全面了解膝关节腔内情况 详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤 根据镜下观察进行相应的关节腔内处理，如半月板
10、部分切除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等,手术方法,对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨合，初步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，可进行撬拨复位 复位满意后，转入 克氏针数枚暂时固定骨折块，“C”臂正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充 镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂，若骨骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺,手术方法,对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复 对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术 对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若交叉韧带完全
11、断裂，则骨折愈合后进行二期韧带重建 术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次“C”臂机透视证实骨折复位位置正确，固定良好,撬拨复位的原理,撬拨复位法即利用杠杆原理，使局部塌陷移位的骨折块，以皮质骨为支点，骨圆针尖端为应力点，手部用力，进行顶、撬、抬、拨，使其复位。 复位时要注意进针点和进针方向，塌陷移位较大如超过10mm，可用双针，撬拨时离软骨面1-2cm,不要反复撬拨；,病例1,术前,病例1,术后,病例2,术前,病例2,术后,术后处理,弹力绷带适度加压，并结合患膝冰敷48 h关节腔负压引流装置于术后2448 h拔出抬高患肢，并根据术中情况决定是否加用外固定以及应用时间坚持“早锻炼、晚负重”的原则
12、其它，包括术后常规静脉抗炎、止血治疗和及时复查X线平片等,并发症,早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等,胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析,一、手术适应证及时机选择不当二、术前检查不完善三、内固定选择不当四、未充分植骨五、术中复位不佳六、合并侧副韧带及前后交叉韧带修复不确实七、膝关节锻炼及负重不适度八、对开放性骨折清创不彻底,讨论,总结,针对不同骨折，个性化的处理方案治疗原则： 准确复位固定,恢复关节面的平整和负重力线 积极处理伴随损伤,恢复关节的稳定性。,胫骨平台骨折特点: 1.高能量损伤为主 2.并发症严重 3.治疗失误较多,早期并发症晚期并发症,感谢您的关注！,
