1、三级综合医院评审中医院感染管理检查方法及要点,株洲市中心医院感染管理科 易美玲 2014年1月9日,采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心强调职能部门的重要作用强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进,转变医院评审的模式与理念,减少结构式评审，强化持续改进的理念。避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。落实以病人为中心，推动质量安全管理。,三级综合医院评审着眼点,提供服务的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。,几种常用的评审方法,查阅
2、资料规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、 评估报告、证照等跟踪核实以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作,护理持续质量改进,个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心,几种常用的评审方法,调查访谈医护技人员、患者或家属、医院管理人员现场核查核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；职能科室检查、督查的效果等。模拟演练选取某个环节，按照要求进行模拟,几种常用的评审方
3、法,考试考核院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下）采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技术考核.,湖南省三级医院复评组织形式,评审前培训和共识会安排,集中培训，培训内容：现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读管理组检查方法与要点医院药事组检查方法与注意要点护理院感组检查方法与注意要点本次评审的注意事项分组培训（主持人：各专业组组长）设计各组检查路线和检查计划,每日晨会,一、目的（一）增加评审组和受评
4、医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判；（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。二、地点由医院自行决定院内可满足30个人的会场,每日晨会,三、参会人员（一）医院院级领导（二）中层管理部门负责人（三）前一天被查科室负责人（四）医院评审员四、时间与形式（一）时间：不超过20分钟，每天8：00开始（二）由医疗、护理、管理分别简报发言,每日晨会,五、会议内容（一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题内容。（二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题。（三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供
5、补充的证据资料。（四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。（五）下一步工作安排六、几点说明（一）除评审员外，其余人员不作简报发言；（二）会议不得安排拍照、录音、录像;（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间。,系统追踪会（QPS）召开范式,一、会议目的（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式二、会议地点 医院自行安排,系统追踪会（QPS）召开范式,三、会议时间 第二天下午进行，通常一个小时内结束四、召开方式 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分
6、别进行，也可以三个专业组一起进行。,系统追踪会（QPS）召开范式,五、会议程序（一）确定议题通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。（二）医院准备根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原因分析，由职能部门报告人做好报告准备。（三）会议召开1参会成员，各位委员自我介绍2职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析3参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）,医院感染相关标准分布,评审中院感管理与持续改进要求 涉及章节, 第
7、2章 医院服务 第3章 患者安全 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进,评审中院感管理与持续改进要求 涉及章节,第4章 医疗质量安全管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进,评审条款用PDCA表述,BA“跟踪核实”湖南省评审办法,准备12个PDCA循环案例,PDCA循环,1、大环带小环。2、阶梯式上升。3、科学管
8、理方法的综合应用。,寻找问题 PDCA实施基础,影响产品质量五种因素（寻找问题方法）人-人员（操作者、服务者、家属）机-所用的设备（设施、设备、消防）料-使用的原材料（耗材、药品、血液）法-使用的方法（制度、常规、指南）环-过程中所处的环节（环境）,检查要点（人）,员工资质与工作一致性心肺复苏技能，等患者安全目标知晓科室授权管理情况资源或人员调配能力应急内容和角色同工同酬情况信息化对技术和管理支持,患者知情同意理解接受健康教育诊治风险防护出院指导,检查要点（机）,设备设备摆放是否满足需要维护记录信息管理程度应急需要,检查要点（料）,药品标识和效期管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足抢救
9、车或病区药品储备或更新是否规范合理使用监控情况药品管理或服务信息化程度。,器械或耗材标识是否规范管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足储备管理合理使用监管情况信息化管理程度,检查要点（法）,查阅资料工作记录（管理资料、病历文书等）院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量监测指标和数据应用支持质量改进成效数据和相关文字资料,检查要点（环）,环境各类标识医疗废物处理消防设施检修情况潜在问题或危险风险防护措施隐私保护措施展板公共信息显示能力,安全目标优先关注,院感检查内容涉及方面,组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；培训；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与
10、依从性；MDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。,行政职能部门,手术室、CSSD、ICU、NICU、产房、感染科、新生儿科康复科、急诊科、口腔门诊、发热门诊等,检验科、细菌室、血透室、输血科、内镜室、导管室、病理科等,医务护理院感预防保健,医疗废物暂存地污水处理消毒设备一次性物品医院保洁,临床医技科室,院感检查涉及部门,检查注意事项,每条标准开始先按照C档条款检查，C档有一条不合格即判为D档；当C全部合格后才能按B档条款检查，B全部合格后才能按照A档检查，若有其中1条不合格，则返回上一等级。现场评为D或与医院自查评定不一致，以现场评定结果为
11、准，但要有情况说明。专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。双方对评定有不同意见时，需报主管部门。,检查注意事项,评审在于细节管理，反映日常工作状态。小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查如手卫生。医院自评上报材料应认真准备，不能只标ABC，同时还要有文字说明材料。预评发现自评结论偏高，建议延迟评审。,检查注意事项,提前完善规章制度、职责、预案、流程等。体现持续改进：制定修订时间，新旧版本。资料准备有针对性，如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。各种材料要院科两级均有，不能相互代替。质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。留有原始底稿，体现可追溯性。,医院感
12、染管理委员会,评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标 。访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、后勤、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。,医院感染管理,医院感染管理委员会会议（1次/半年）定期召开专题会专职人员配置满足临床需要（专职人员与床位比0.5%配备）培训相关资料完整（试卷？记录？）,医院感染管理部门,评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。访谈人员：医院感染管理专职人员。访谈内容：医
13、院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。,医院感染监测,重点环节、重点人群和高危因素全部医院感染监测项目和不同标本类型病例监测：全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。医院信息系统提供技术支持,医院感染暴发,报告流程与处置预案信息核查机制暴发演练近期暴发处置案例,重症监护室目标性监测,VAP、CABSI、CAUTI监测方法（日志表、病情评估表）监测指标：使用率、相关感染率、病情严重程度、调整后相关感染率等。连续开展6个月以上,手术部位感染（SSI）监测,监测方法（采取主动监测、专职人员和临
14、床医务人员报告相结合的方法，并进行随访）手术分级（NNIS分级）至少一种手术或科室，连续开展6个月以上年手术量（4.20.3.2才能达到A）,多重耐药菌管理,选择追踪病例规章制度与防控措施的落实多部门定期联席会议制度纳入危急值管理同源性分析（4.20.5.1 A）,围术期抗菌药物的预防性使用,要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患
15、者原则上不预防使用抗菌药物 。,医用耗材和消毒药械管理,随机抽查医用耗材、消毒药械归口索证（药剂科、设备科和后勤科等）由医院统一购置，严禁医生自行带入。一次性物品严禁重复使用持续改进追踪评价,感染监测信息上报,组织开展现患率调查，上报全国医院感染培训基地并得到认可。监测数据也可以与全国或全省发表的相关数据进行对比。,手卫生,评审要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等。访谈内容：手卫生基本知识。,手卫生,洗手设施（有效、齐全、便捷）依从性（体现持续改进，3.4.1.1 A95%）六步洗手法正确率外科手（纸巾、无菌手刷）洗手
16、液和手消毒液（用量不能作为评价手卫生客观指标，仅作参考）。,重症监护室,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、探视管理等。访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。,新生儿重症监护室,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI等）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱终末处理、医疗废物管理等。访谈人
17、员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。,新生儿监护室（NICU）,布局流程合理（早产儿、足月儿和感染患儿）VAP、CABSI监测奶瓶奶嘴不能送供应室清洗沐浴或擦浴,手术室,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。访谈人员：手术医师、护士、麻醉医生、卫生员。访谈内容：医院感染管理基本知识,消毒供应中心,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测等。访谈人员：消毒供
18、应中心工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。,供应室清洗质量,集中管理部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。重点放在手术室器械实行信息化追踪。,血液透析室,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血清学指标筛查、水质检测、暴发处置、医疗废物管理等。访谈人员：血液透析室负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。,血液透析管理,布局流程合理，专区专机。（医务、护理、感染和设备等）主管部门有监管。长期透析病人应复查HBV、HCV、HIV和梅毒等相
19、关血清学检查。透析专用盐。无透析器复用。检测内毒素。配备除颤器、简易呼吸器、抢救车等必要急救设备。,呼吸机和麻醉机管理,呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。呼吸机和麻醉机管路每周更换，遇到污染随时更换。管路更换不及时或重复使用,重点部位的布局流程,护理组检查ICU、新生儿、供应室、手术室、产房等重点部门布局流程时，需要与院感组沟通，防止相同内容，不同条款结果不一致。目前国家没有明确规定重点部门必须设医疗废物通道，但要做到到密闭运送。,内镜室,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、生物学监测等。访谈人员：内镜室工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。,细菌室
20、,评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、耐药菌检测、临床沟通、标本处置、职业防护等。访谈人员：细菌室工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。,普通病房,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例上报、暴发处置、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等。访谈人员：普通病房负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。,口腔科门诊,评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理等。访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。,内科门诊及急诊科,布局流程、预检分诊、
21、手卫生、消毒灭菌隔离、职业防护等。访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等。访谈内容：医院感染管理基本知识 。,发热门诊,评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、手卫生、职业防护、门诊日志登记等。访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。,医疗废物暂存地和污水站,评价要点：医疗废物暂存地、规章制度、交接记录、职业防护；污水站正常运转、规章制度、监测记录等。访谈人员：医疗废物暂存地和污水站工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识等。,污水处理,污水处理站正常运转实地查看日常监测特殊感染废水废液需要预消毒，不可直接排放。病理科的废弃甲醛处理难度大。,传染病管理,评审要点：规章制度、岗位职责、专人负责、人员培训、预检分诊、疫情报告、特定传染病救助等。访谈人员：门诊部和传染病管理工作人员。访谈内容：传染病管理基本知识。,预检分诊,门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况。,坚持PDCA循环 坚持持续改进如何达到评审要求夯实基础 循序渐进积累数据 评价效果持续改进 改进设施落实培训 提高依从监督检查 脚踏实地,谢谢！,
