1、急性感染与抗菌药物选择,中山大学孙逸仙纪念医院急诊科蒋龙元,2,内 容,急诊科常用的抗菌药物急诊科不合理应用抗菌药物的状况常见急性感染性疾病的抗菌药物选择,3,内 容,急诊科常用的抗菌药物急诊科不合理应用抗菌药物的状况常见急性感染性疾病的抗菌药物选择,4,急诊科常用的抗菌药物-内酰胺类(1),汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年,5,急诊科常用的抗菌药物-内酰胺类(2),汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年,6,急诊常用的抗菌药物 氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年,7,内 容,急诊科常用的抗菌药物
2、急诊科不合理应用抗菌药物的状况常见急性感染性疾病的抗菌药物选择,8,重视急诊科感染诊治的原因,感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI /HAI，常滞留急诊科,9,感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病,急诊就诊病因的第一位急诊感染或合并急性感染,10,感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病,肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科行初始诊治复杂性腹腔内感染(中空脏器穿孔/损伤)是外科常见病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性),11,抗感染治疗面临的问题和困惑诊断
3、/治疗,微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染疾病诊断不明或延迟,诊断,预防用药混乱忽视CAI中非典型菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案,治疗,12,急诊科抗菌药物使用误区（1）,发热=抗菌药物处方 感冒发热应用抗菌药物比比皆是广谱抗菌药物优于窄谱抗菌药物 广谱-内酰胺类治疗非典型病原体感染无效新的比老的好 PG仍是治疗梅毒的首选药物,13,急诊科抗菌药物使用误区（2）,贵的比便宜
4、的好 多西环素（强力霉素）、米诺环素（美满霉素）治疗 恙虫病价廉物美用的种类越多越能有效控制感染 药物相互作用 增加不良反应,14,急诊科抗菌药物不合理应用现状（1）,首选抗菌药物不恰当 不了解“3谱” （疾病病原谱、细菌药敏谱、抗菌药物抗菌谱） 阿奇霉素治疗尿感？频繁更换抗菌药物 同一医生频繁更换 不同医生频繁更换,15,急诊科抗菌药物不合理应用现状（2）,联合用药不合理 繁殖期杀菌剂（青霉素类、头孢菌素类） + 速效抑菌剂（四环素、大环内酯类、氯霉素）,不合理,16,急诊科抗菌药物不合理应用现状（3）,给药剂量及间隔不合理 Bid = q12h Tid = q8h 浓度依赖性：氨基糖苷类、
5、氟喹诺酮类、甲硝唑等 阿米卡星0.2 iv drip Bid ？ 时间依赖性：-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类 PG 640万U iv drip Qd ？（ 200万u,q6h ） 头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid ？（ 2.0g, q6h ）,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,17,急诊科抗菌药物不合理应用现状（4）,抗菌药物与其他药物配合不当 头孢克洛/泊肟+含铝或镁抗酸剂 前者吸收减少 头孢唑啉/甲肟+速尿 增强肾毒性 头孢曲松/哌酮+饮酒或含乙醇药物 双硫仑样作用 喹诺酮类+氢氧化铝、硫酸亚铁 吸收减少 +茶碱类 降低茶碱清除率 +布洛
6、芬、奈普生 易发生严重的CNS不良反应,18,急诊科抗菌药物不合理应用现状（4）,抗菌药物与其他药物配合不当 大环内酯类+卡马西平和丙戊酸钠 使后者浓度或其副作用增加 +辛伐他汀 横纹肌溶解 +西沙必利 QT间期延长，甚至尖端扭转型室速,19,急诊科抗菌药物不合理应用现状（5）,一旦有效就停药 治疗扁桃体炎疗程不足（应10d） 治疗上尿路感染疗程不足（应2w）不结合临床情况用药 把二重感染（如霉菌性阴道炎）误为细菌感染未愈，抱薪救火（注意尿标本合格）,20,抗菌药物不合理应用的后果,抗感染治疗失败毒副作用增强导致细菌产生耐药性医疗费用增加医疗资源浪费,21,21,关于抗菌药物皮试的问题,青霉素
7、皮试仅预测I型变态反应即刻型反应（过敏性休克 ）延缓型反应（皮疹 、接触性皮炎、表皮癣菌群症样反应）血清病型反应其他过敏反应（可引起出血、过敏性紫癜、肝肾损害、心衰等） 头孢菌素类皮试意义未获肯定,22,22,青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率10% 青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征并 严密观察下可应用头孢菌素 注意药物质量不高（杂质）所造成的过敏,23,急诊科如何合理选择抗菌药物,充分掌握抗菌药物特性熟悉疾病可能致病菌明确患者的生理与病理状况有指南则结合指南正确选择初始治疗方案,24,内 容,急诊科常用的抗菌药物急诊科不合理应用抗菌药物的状况常见急性感染性疾病的抗菌药物选择,25,支
8、气管扩张合并感染,26,26,CAP患者的病原学特点,门诊无基础疾病患者,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌(具备相应危险因素),肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒,肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染,门诊有基础疾病和非ICU住院患者,ICU住院患者,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10)：865-871,CAP根据病情分级、分层，其病原体分布情况有所不同，致病菌类型复杂多样,27,27,急诊专家共识CAP门诊患者
9、治疗方案（1）,*DRSP感染的危险因素：年龄65岁或2岁、3个月内曾用-内酰胺类、患有内科慢性疾病，酗酒、免疫抑制状态、接触过托幼中心儿童,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871,28,28,急诊专家共识CAP门诊患者治疗方案（2）,*基础疾病：慢性心、肺、肝、肾疾病、糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、脾脏缺如、免疫抑制,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871,29,29,急诊专家共识CAP住院患者治疗方案（1）,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871,30,30,急诊专
10、家共识CAP住院患者治疗方案（2）,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871,抗假单胞菌活性的-内酰胺类：头孢他啶、 头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南,31,2007中国AECOPD诊治指南推荐,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,32,推测呼吸道感染可能致病菌,中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655,33,尿路感染,根据感染部位：单纯性上尿路感染（肾盂肾炎） 单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）根据病程：急性和反复发作性急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染病原
11、菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%-50%）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染的病原菌可为葡萄球菌属、念珠菌属等,34,尿路感染治疗原则,抗菌治疗前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；必要时在获知药敏结果后调整用药。急性膀胱炎、尿道炎初发者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3-5 天。急性肾盂肾炎宜注射给药，疗程2周，一般2-4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程常需4-6周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,35,尿路感染病原体治
12、疗,36,急性感染性腹泻治疗原则,病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起者无需用抗菌药物。 留取粪便做常规检查与细菌培养后，结合临床情况给予抗菌药物治疗。疗效不满意者根据培养+药敏结果调整用药。 腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。 轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后改为口服。,37,急性感染性腹泻病原治疗,38,细菌性脑膜炎主要病原菌,39,细菌性脑膜炎治疗原则,抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养及血培养。尽早开始抗菌药物的经验性治疗，后根据培养和药敏结果调整用药。选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。疗程因病原菌不同
13、而异：流脑一般5-7天，肺链脑膜炎在体温正常后继续用药10-14天；革兰阴性杆菌脑膜炎4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎需4-6周,40,细菌性脑膜炎病原治疗,41,腹腔感染,急性胆囊炎及胆道感染细菌性肝脓肿急性腹膜炎（原发性、继发性）急性胰腺炎继发细菌感染急性盆腔炎,42,腹腔感染的治疗原则,抗菌治疗前应尽可能留取相关标本送培养。尽早开始抗菌经验性治疗，选用能覆盖肠杆菌科、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。保持病灶部位引流通畅，有手术指征者行外科处理。初始治疗时需静脉给药，病情好转后可改为口服或肌注。,43,腹腔感染的病原治疗,44,Joseph S et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. 2010:50 (15):133-164,2010年IDSA cIAI 指南推荐,cIAI：复杂性腹腔感染，指化脓性或弥漫性腹膜炎，阑尾穿孔或周围脓肿，胃十二指肠穿孔，小肠结肠穿孔、腹腔脓肿、腹部术后的腹腔感染,45,急诊抗感染治疗如何成功,及时准确识别感染(诊断问题)正确留送各种微生物标本制定初始经验性治疗方案开始正确经验性治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗,46,47,48,
