1、慢性肾功能衰竭护理查房,慢性肾功能衰竭,CRF:常见的临床综合征它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭,肾功能损害的程度,尿毒症期,氮质血症期,肾贮备能力下降,肾衰竭期,是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐707umol/L,病 因,国外常见病因,国内常见病因,原发性肾炎高血压肾损害 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎,糖尿病肾病高血压肾损害 肾小球肾炎 多囊肾,发 病 机 制,基础疾病停止活动CFR正常的25%，出现肾小球内“三高”,高灌注,高压力,高滤过,血管紧张素使肾小球毛细血管压增高，肾小球通透 性增加,过多蛋白从肾小球滤出，以致肾功能单位丧失,尿毒症,肾衰恶
2、化,蛋白尿,（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制,发 病 机 制,（二）尿毒症各种症状的机制水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素肾的内分泌功能障碍,临 床 表 现（一）,钠、水潴留：易引起水肿,钾的平衡失调：排钾增加,代谢性酸中毒,磷和钙的平衡,水、电解质和酸碱平衡失调,临 床 表 现（二）,状心血管和肺症状血液系统表现神经、肌肉系统症状胃肠道症状皮肤症状肾性骨营养不良症内分泌失调易于并发感染代谢失调及其他,临床表现（二）,心血管和肺症状,是肾衰最常见的死因高血压和左心肥大心衰（最常见死因之一）心包炎动脉粥样硬化（冠心病）呼吸系统症状,临床表现（二）,血液系统,贫血： 红细胞生成素减少、失血出血倾向
3、：皮肤瘀斑、鼻出血 消化道出血 白细胞异常：数量减少、 能力减弱易发生感染透析后可改善,临床表现（二）,神经、肌肉,早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改变、抑郁、神经肌肉兴 奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛尿毒症期：精神异常、冷漠、 谵妄、 惊厥、幻觉、昏迷,临床表现（二）,胃肠道症状,最早、最常见症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 尿毒症期：口腔有氨臭味限制蛋白饮食,临床表现（二）,皮 肤,皮肤搔痒：难以忍受尿毒症面容：面部肤色较深 蜡黄 轻度浮肿感 （贫血、尿色素沉着于皮肤）透析不能改善,临床表现（二）,肾性骨营养不良,简称肾性骨病尿毒症时骨损害总称包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏
4、松症、肾性骨硬化症、 透析相关性淀粉样变骨病可引起骨痛、行走不便、自发性骨折,临床表现（二）,内分泌失调,垂体、甲状腺、相对正常肾上腺皮质功能不全血浆、肾素正常或升高骨化三醇、红细胞生成素低,临床表现（二）,易于并发感染,尿毒症患者易并发严重感染以肺部感染最常见,临床表现（二）,代谢失调,体温过低碳水化合物代谢异常高碳酸血症脂代谢异常,血常规： Hb、PLT、WBC尿检查：渗透压、比重、蛋白、WBC、管型肾功能：BUN、Cr、CCr血生化：蛋白、电解质、酸碱代谢其他：B超、IVP等,实 验 室 检 查,治 疗（一）,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素纠正水钠缺失及时控制感染解除尿路梗阻治疗心
5、力衰竭停用肾毒性药物,延缓慢性肾衰竭的发作（应在肾衰的早期进行）饮食治疗：限制蛋白饮食，高热量摄入其他：钠，不严格限制 钾，尿量1000ml/d就无需限制 低磷，每日不超过600mg 必需氨基酸的应用：适用肾衰晚期的患者，每日0.10.2g/kg控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选血管紧张素中医药疗法,治 疗（二）,治 疗（三）,肾替代疗法：血液透析,预先做动静脉内瘘，位置一般在前臂一般每周做3次，每次46h开始的6周内，尿毒症症状逐渐好转（血肌酐和尿素氮不会降至正常）坚持合理透析，生存治疗较高,腹膜透析适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,肾移植 移植后要使用大
6、量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,治 疗（三）,基 本 资 料,床号：7床 姓名：刘某某性别：男 年龄：81岁住院号：909482 婚姻状况：已婚籍贯：河北入院时间：2012-1-25主诉：间断心悸 气促2天,现 病 史,患者2天前（2012-1-23）起觉活动后心悸、气促、休息可缓解。夜间睡眠翻身也觉心悸，伴有间断咳嗽，少许黄色粘痰病程中无发热、胸痛、咳血，夜间阵发性呼吸困难、呕吐、腹泻不适起病以来精神睡眠欠佳，食欲下降，尿量如常、大便
7、正常体力下降,既 往 史,慢性支气管炎高血压、冠心病上消化道出血重度肾性贫血二型糖尿病、甲状腺功能减退2008年及2010年行冠心病PCI术有输血史无烟酒嗜好无家族性遗传病史及传染病人密切接触史,入 院 诊 断,肺部感染、慢性支气管炎 慢性肾病功能不全、尿毒症重度肾性贫血冠心病2型糖尿病原发性高血压,入 院 体 格 检 查,T:36.4 P：82次/分 R:17次/分 BP: 135/75mmHg神清、重度贫血貌、心界正常心率82次/分，节律齐无杂音肺部可闻及湿性啰音、腹软、无包块、无压痛下肢无浮肿,辅 助 检 查,（2-17）彩超示：双侧胸腔积液 （2-17）抽出红色积液800ml （2-2
8、3）抽出红色积液550ml（1-25）心电图（）,治 疗,倍能（抗炎）香菇多糖、鑫贝科、胸腺五肽（增强免疫力）白蛋白（改善贫血）杜玛 （营养心肌）大扶康（抗真菌感染）科莫非（补铁）益比奥（升红细胞）,口 服 给 药 治 疗,络活喜 科素亚 立普妥 万爽力 波立维 倍他乐克 拜唐萍 潘舒泰克 罗盖全 开同 安塞玛,mmol/L,umol/L,umol/L,mmol/L,33.8,1403 ,587 ,2.45 ,13.68 ,1002.9 ,471 ,2.74 ,12.2 ,568 ,359,2.19 ,血尿素,血肌酐,血尿酸,磷,单位,1-25,2-18,3-15,辅 助 检 查,109个/L
9、,1012个/L,g/L,10.8,77.6,2.21 ,70 ,9.04,67.44,2.20 ,70 ,6.04,67.94,1.96 ,62 ,血白细胞,中性粒细胞,血红细胞,血红蛋白,单位,1-25,2-18,3-15,辅助检查,护 理 诊 断,焦虑与绝望 体液过多 活动无耐力 有感染的危险 有出血的危险 头痛,焦虑与绝望,相关因素：与长期疾病困扰,预后不良及治疗费用昂贵有关护理措施：心理护理介绍疾病相关知识与家属沟通护理评价（4-11）： 病人情绪平稳，心态较平和,体液过多,相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关护理措施：使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24H出入量透析期
10、间限制水份摄入，使体重增加不超过2.5Kg指导病人进食以干饭为主,不宜喝汤，经常测量体重严密观察病情动态变化护理评价（4-11）： 病人执行控制入液量的要求，体重增加小于2.5Kg，浮肿减轻,早餐：150ml牛奶+100ml菜稀饭（或鸡蛋羹）+1个花卷（或馒头）中餐：100g饭+菜（青菜+瘦肉类+鸡蛋羹）+1个花卷（或馒头）晚餐：100g饭+菜（青菜+瘦肉类）+1个花卷（或馒头）,饮食结构指导,活动无耐力,相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质 紊乱有关护理措施：指导患者合理饮食，加强营养定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标安排合适的活动量，保证休息和睡眠，以减少机体耗氧量遵医嘱长期补充红
11、细胞生成素重度贫血时，嘱病人卧床休息，遵医嘱给予新鲜红细胞输入，纠正贫血护理评价（4-11）： 贫血有所改善，体重无明显减轻,有感染的危险,相关因素：与透析置管，机体抵抗力下降有关护理措施：严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间空气消毒加强口腔，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生帮助病人提高机体免疫力必要时遵医嘱应用抗炎药物护理评价（4-15）： 未发生感染,PS：RBC：参考值3.5 5.7 单位：1012个/L Hb：参考值120 70 单位：g/L,有出血的危险,相关因素：与长期透析使用抗凝剂有关护理措施：做好基础护理严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血。定期复查凝血常规护理评价（4-11）： 未发生出血情况,头 痛,相关因素：与血压升高有关护理措施：创造安静的休养环境指导病人合理饮食嘱咐病人改变体位时要缓慢定时监测血压长期遵医嘱服用降压药护理评价（4-11）： 血压控制良好，未诉头痛不适,如何提高该患者对护理指导的依从性？,
