1、护 理 查 房 2013-06-28 张小红,1831床 姓名： XXX性别:男，年龄:68岁 住院号： 00178431苏州农保 主管医生：朱清嘉婚姻:已婚，职业:农民诊断为：1脑梗死 2高血压病III期,现 病 史,因“左侧肢体乏力九天，加重三小时余”于2013年6月16日16:40平车推入医院入院时T：36.5 P：52次/分 R：18次/分 Bp:160/88mmHg 嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼向右上方凝视，左侧鼻唇沟偏浅，口角右偏，伸舌不配合，心率52次/分，律齐，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常，两侧膝反射对称、活跃，左侧巴氏征阳
2、性，右侧阴性，被动体位，感觉及共济运动检查不配合。,既往史,既往有“高血压病”病史20余年，平时口服“倍他乐克缓释片 47.5mg qd”降血压，未监测血压情况,用药史,无食物药物过敏史无家族性遗传病史,婚育史,婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有一子一女，均体健。,实验室检查,06-16头颅CT：脑桥右侧可疑片状稍低密度影颈部血管彩超示：双侧颈部动脉硬化伴双侧多发斑块形成2013-06-18：尿酸:521.5umol/L，总胆固醇:6.05mmol/L、血清脂蛋白a:721.20mg/L、 低密度脂蛋白胆固醇:3.69 mmol/L尿常规示：蛋白质:0.15 g/L、微量尿白蛋白:150mg/L
3、全胸片示：两肺纹理增多心电图示：ST-T轻度改变患者查头颅MRI及MRA提示：右侧颈内动脉供血区梗塞,治疗,1.改善脑供血、营养脑神经：神经节苷酯、前列地尔。 2抗血小板聚集：泰嘉；调脂：辛伐他汀；降血压：安博维。脱水降颅压：甘露醇 速尿。3一级护理、低盐低脂饮食、监测血压、告病重,患者第1日护理诊断,1）急性意识障碍2）有误吸的可能3）自理能力缺陷,患者第3日护理诊断,进食模式的改变【目标】满足病人营养所需护理措施：告知患者及家属鼻饲饮食的目的及注意事项按医嘱进行鼻饲，定时，定量，每次鼻饲前先抽取胃液，观察由于胃储留，有无咖啡样胃出血表现，查看胃管有无脱出,进食模式的改变护理措施,查看鼻饲管
4、鼻黏贴部皮肤有无破损，有无发红，及时更换黏贴胶布。每日口腔护理2次，观察口腔部皮肤有无溃疡，有无异味。嘱患者翻身时防止胃管勿脱出。【评价】胃管在位通畅,有误吸可能,【目标】患者住院期间不发生误吸护理措施： 1）协助病人在清醒状态下进食，抬高床头，进食缓慢。 2）饮食以半流质偏厚饮食为主，少量多次进食 3）进食时观察病人面色，情绪，及吞咽动作，是否有误吸先兆发生并及时进行抢救。评价：患者进食无呛咳,患者第6日护理诊断,便秘【目标】患者解除便秘护理措施：1）遵医嘱定时鼻饲福松药物软化大便。2）每日环形按摩患者腹部3-5次，并告知按摩腹部的意义及注意事项。3）增加鼻饲水摄入量。4）鼻饲液增加粗纤维如
5、韭菜，芹菜汁等。评价：患者每1-2日解黄色软便一次,患者目前情况,患者入院第12天，T:36. 、P：74次/分、R；18次/分、BP： 130 / 80 mmHg 嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，呼之有反应，能简单对答，大小便正常，情绪稳定，胃管在位通畅，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不配合，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减弱，右侧正常。,患者目前治疗和护理,甘露醇脱水降颅压，七叶皂苷钠减轻脑组织水肿纳诺酮醒脑开窍神经节苷酯、血栓通，改善脑供血、营养脑神经。抗血小板聚集：泰嘉；调脂：辛伐他汀一级护理,鼻饲低盐低脂流质饮食，予定时翻身，协助生活护理，
6、每日进行患者全身肢体ROM活动，并告知功能锻炼的目的及意义。,患者入院第12日护理诊断,意识障碍进食模式的改变皮肤完整性受损的可能肢体废用综合征知识缺乏电解质紊乱可能,意识障碍,评估病人意识障碍的程度及类型，如语言，能否回答问题，肢体动作。病情监测：监测并记录意识及观察瞳孔变化，按医嘱定时监测生命体征。观察有无恶心，呕吐，及呕吐物的性状与量，观察病人24小时出入量及水电解质变化目标 患者意识障碍程度较前减轻,有失用综合征的危险,目标 不发生肢体挛缩畸形，不发生受伤，能够配合治疗早期康复干预：告知病人及家属早期康复的重要性，以及训练内容及开始时间，入院第一日，左侧肢体肌力0级，每日3次，每次10
7、-15分钟进行左侧上下肢ROM活动，保持患者于良好的肢体位置，翻身时避免患者卧位过久，以免影响血运循环。评价能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足能配合肢体功能康复,皮肤完整性受损的可能,【目标】皮肤完整无破损护理措施：定时翻身拍背做好床边交接班，观察病人骶尾部及足部皮肤，评估有无压床发生。观察受压部皮肤的颜色及血运情况每日温水擦浴一次，保持皮肤清洁，干燥保持床铺清洁评价：病人住院期间未发生褥疮,知识缺乏,【目标】患者及家属能够说出与自身疾病相关的知识护理措施：1）讲解与自身疾病的相关知识，引起疾病发生的可能诱因。2）进行饮食指导，解释鼻饲饮食的目的及意义，已取得病人的配合。3）提供恢复期有关功能恢复的相关知识，每日进行床边锻炼示范。评价 病人情绪稳定，能够配合治疗。,Thank You !,Add your company slogan,
