1、护理查房,护理查房记录,1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.治疗、护理经过6.健康功能形态评估7.护理问题及护理措施8.拟提问题9.相关知识,1.病史介绍（1）,重1床患者 李瑞 男 68岁，因因“咳嗽、咳痰3月”于2015年03月11日14时30入院3月前，患者以“心悸、气短30年，加重3月”主诉收入我院内二科，经完善各项检查后确诊为“右侧脓胸”，转入我院ICU继续治疗，现病情好转，家属要求收入我科治疗“右侧脓胸”。现患者无明显胸闷、气短，偶咳嗽，痰少，夜间休息及进食欠佳。初步诊断：1、右侧脓胸 2、高血压3级（极高危） 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心
2、律失常-快速房颤 心功能级 4、慢性支气管炎 5、2型糖尿病 6、脑血管病后遗症,1.病史介绍（2）,入院给给半坐卧位休息，吸氧，心电监护，妥善固定各导管，医嘱给一级护理，低盐低脂饮抗感染补液营养支持对症处理,告病危，记24小时出入量，胸腔冲洗管0.9氯化钠+庆大霉素8万单位持续冲洗，第一天引出胸液58毫升，第二天引出胸液18毫升，钳闭冲洗管暂停冲洗，停病危，拔除尿管能自解小便，色量正常。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。第三天引出胸液20毫升，第四天引出胸液10毫升，第五天无胸闷、憋气及气短，观察无异常后拔出胸管；今天入院第7天抗感染补液营养支持对症处理.
3、,护理体检体温 36.3，脉搏 78次/分， 呼吸 20次/分，血压135/90mmHg。神志清，精神欠佳，平车推入病房，口唇轻度发绀，听诊右肺上叶呼吸音低，右肺中叶、下叶呼吸音消失。心界向左扩大，心率135次/分，律不齐，呈房颤律。右侧肢体肌力4级，左侧肌力正常。带入胸腔冲洗管0.9氯化钠+庆大霉素8万单位持续冲洗，胸腔闭式引流管通畅，引流出少量黄色脓液。留置尿管通畅引流出淡黄色尿液。,辅助检查及实验室检查,常规（3.11）示：血红蛋白 109g/L，肾功电解质（3.11）示：钾 5.74mmol/L，钠 133.6mmol/L，钙 1.93mmol/L。总蛋白 52.4g/L，白蛋白 25
4、.5g/L；空腹血糖（3.12）示:7.8mmol/L。胸腔脓液行细菌培养及药敏试验（3.16）示：培养三天未见异常。,既往史,既往有“高血压”、“2型糖尿病”、“慢性支气管炎”病史，有“脑血管病后遗症”,治疗及护理经过,治疗：入院给给半坐卧位休息，吸氧，心电监护，妥善固定各导管，医嘱给一级护理，低盐低脂饮抗感染补液营养支持对症处理,告病危，记24小时出入量，胸腔冲洗管0.9氯化钠+庆大霉素8万单位持续冲洗，护理:1、心电监护，抢救物品准备 2、吸氧 3、病情观察 4、疼痛护理 5、饮食护理 6、做好各种基础护理 7、正确执行医嘱 8、心理护理 9、健康宣教,健康功能形态评估（1）,1、健康感
5、知健康管理形态 患者，3月前，患者以“心悸、气短30年，加重3月”主诉收入我院内二科，经完善各项检查后确诊为“右侧脓胸”，转入我院ICU继续治疗，现病情好转在我科住院，对脓胸相关知识有一些了解，但不全面，对相关知识欠缺。2、营养血红蛋白 109g/L，总蛋白 52.4g/L，白蛋白 25.5g/L；及进食欠佳营养低下。 3、排泄形态，3月13日拔除尿管能自解小便，色量正常。 4、活动鼓励下床活动，生活部分自理， 5、睡眠睡眠稍差,护理问题及措施（1）,1、气体交换受损1、消除或减少相关因素。 2、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。 3、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定
6、时监测血气分值。 4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢复肺功能。 5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、节律和幅度等；气管移位有无改善等。评价：病人症状无明显缓解。,护理问题及措施（2）,疼痛 与手术有关1、评估疼痛程度，协助采取舒适体位。 2、使用止痛药。 3、指导放松疗法转移注意力。 4、在治疗和护理操作中，动作轻柔，尽量减少疼痛刺激。 评价：患者疼痛轻，睡眠良好。,护理问题及措施（3）,焦虑 1、讲解疾病相关知识 2、主动热情与其交谈，关心了解患者心理，给 患者以关心、理解和安慰。讲述疾病与情绪的内在联系，使病人保持
7、最佳精神状况，以利于疾病的康复。 3、介绍医生及护理的技术水平，列举成功病例 4、让患者与术后患者交流，消除紧张焦虑情绪。 评价：患者对手术有信心，情绪稳定,护理问题及措施（4）,知识缺乏 1、介绍需要患者及家属配合的事项。 2、指导床上大小便及轴式翻身的方法。 3、做好各项术前准备及检查的目的宣教 4、告知可能发生的并发症及预防措施。 5、告知治疗方法。 评价:患者对疾病相关知识了解，能配合治疗,护理问题及措施（5）,术后护理措施（2）,术后护理措施（3）,拟提问题,1.胸腔闭式引流的护理要点？2.气胸的分类及病理生理？3.自发性气胸的急救？4.张力性气胸的急救？5.进行性血胸的判断？6.自
8、发性气胸病因及临床表现？7.自发性气胸如何预防复发？,胸腔闭式引流的护理要点1、妥善固定2、保持管道的密闭和无菌3、保持引流管通畅4、观察记录 5、体位与活动6、脱管处理 7、拔管指征 8、拔管后观察 拟提问题,气胸的分类及病理生理,闭合性气胸 气体进而闭合 肺萎陷开放性气胸 气体能进能出 纵隔扑动 钟摆呼吸张力性气胸 气体只进不出 呼吸和循环功能的严重障碍 皮下气肿,拟题问题,自发性气胸的急救,拟题问题,张力性气胸的急救流程,进行性血胸的判断,1.脉搏进行性加快，血压进行性下降，输血后不回升或升高后又下降。2.血红蛋白，红细胞计数反复测量持续下降。3.胸膜腔穿刺抽不出血液，但连续胸片显示阴影
9、增大。4.胸腔闭式引流连续3h大于200ml/h,且引流出来的血液很快凝固。,拟题问题,自发性气胸病因：,胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔-0.78-0.98kPa(-8-10cmH2O)。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺-胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。,自发性气胸临床表现：,1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。 2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。,拟题问题,预防复发1.应在舒适安静的环境下卧床休息，避免过度
10、劳累。2.避免用力和屏气动作，保持大便通畅，平时适当进粗纤维素食物，2天以上未解大便应采取有效措施。 3.戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素、水分，不挑食，不偏食，以增强机体抵抗 。 4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，扩胸运动，以防诱发气胸。不要搬重物、用力抬手臂（术后1年之内要特别注意这个）。 5.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽、打喷嚏 。 6. 强健体质，增强肺活量，继续呼吸功能锻炼，但不要做剧烈的运动，比如长跑、篮球、足球等。不要坐在电脑前太久，有不少气胸患者在康复以后因不注意这点而复发。 另外，比利时科学家最近指出，人们听音乐时将音量调得很大不仅会影响自己的耳朵和周围的邻居，还有个更可怕的后果，那就是会使自己患上一种肺部疾病气胸。有气胸病史的人更要注意避免到剧院、电影院等有可能出现高分贝音量的公共场所。,感谢老师们 这一个月来得悉心教诲！,Tank you!,呼吸功能锻炼的方法,1.缩唇呼吸2、腹式呼吸3、缩唇-腹式呼吸法4、控制性深呼吸法5、人工阻力呼吸训练6、呼吸功能锻炼器7、咳嗽训练8、运动锻炼,
