1、一例甲状腺癌围手术期的护理查房,甲乳外科金德娟 2014-07-27,查房目的,1.了解甲状腺癌的疾病特点、治疗及手术方式2.掌握甲状腺癌的围手术期护理3.准确有效的实施健康教育,查房内容,1.复习甲状腺癌的相关知识2.介绍查房病例3.讨论、总结,相关知识,甲状腺是人体的内分泌腺体，主要作用功能作用有以下几个方面：1、促进生命有机体的各种细胞的代谢过程，作用是全身性的。2、增强许多器官的生理功能活动和活力，作用也是全身性的。3、对胎儿发育有调节作用。4、对婴儿成长，骨骼的成熟，神经组织的生长分化都有重要作用。5、调节钙磷的代谢，特别是对骨质的脱钙和吸收有调节作用,甲状腺常见疾病,甲状腺机能亢进
2、甲状腺机能减退甲状腺炎甲状腺结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌,临床知识回顾,什么是甲状腺癌？ 甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%)，但预后较好；滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转移；未分化癌预后很差，平均存活时间36个月。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。,临床知识回顾,病因 甲状腺癌的病因不是十分明确,可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食),放射线接触史,雌激素分泌增加,遗传因素,或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、
3、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。,病理分类,乳头状腺癌 约占成人60%和儿童全部 滤泡状腺癌 约占20%未分化癌 多见老年人，高度恶性髓样癌 可分泌降钙素,临床知识回顾,甲状腺癌的辅助检查,1、实验室检查 除血生化和尿常规检查外，测定甲状腺功能和血清降钙素有助于髓样癌的诊断。2、影像学检查 B超检查：测定甲状腺大小、探测结节的位置、大小、数目及与领近组织的关系。结节若为实质性且呈不规则反射，则恶性可能性大。X线检查：颈部X线摄片可了解有无气管移位、狭窄、肿块钙化及上纵膈增宽。胸部及骨骼摄片有助于排除骨转移的诊断。,3、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结
4、节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。4、病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。,甲状腺癌的辅助检查,甲状腺癌的临床表现,颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；髓样癌：可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状，并伴有其他内分泌腺体的增生。,治疗方法,手术切除内分泌治疗放射性核素治疗放射外照射治疗,病史介绍,患者：8床，张兴友，男性，44岁，汉族，已婚，住院号：201419821 职业：务农；文
5、化程度：小学。 主诉：发现右颈部包块一年余与7月21号入院 辅助检查：B超示右侧甲状腺低回声区，右侧颈部囊性包块，双颈部 淋巴结肿大；甲功五项正常；X线、心电图正常。,术前健康教育,手术前2天需要练习头颈过伸位 ，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。,病人术前准备,1.备皮 清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会2.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息3.术前练习床上排尿排便
6、4.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱,手术记录,患者于2014年7月23日在全麻下行右颈部肿物+甲状腺右叶+峡部切除+右喉返神经探查术，加行右区淋巴结清扫。手术顺利，术野放置负压引流球一个，麻醉清醒后返回病房。 术中送冰冻检查提示：甲状腺右叶微小乳头状癌，右颈部囊肿。,颈部负压球引流量,护理查体,护理问题及措施,P1（7月23号）潜在并发症：呼吸困难和窒息原因：切口内出血。喉头水肿。气管塌陷。痰液阻塞。 双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。I：（1）按需输氧，床旁备气管切开包；（2）术后取半卧位，利于伤口引 流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说
7、话过多等，消除出血诱因；（3） 若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行雾化吸入，必要时行气管切开术；（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生 处理。 O1：（7月27号）患者未发生呼吸困难和窒息。,护理问题及措施,P2（7月23号）潜在并发症：出血I： （1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml；（2）术后遵医嘱予心电监护，严密观察生命体征的变化；（3）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。 O2：（7月27号）患者引流球引流出淡血性液体，未发生出血。,护理问题及措施,P3（7月23号）潜在并发症：喉返神经损伤 临床表现
8、：声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。I：（1）做好解释工作；（2）给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；（3）双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。 O3:（7月27号）患者说话声音正常，未发生喉返神经损伤。,护理问题及措施,P4（7月23号）潜在并发症：喉上神经损伤临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。I：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。 O4:（7月27号）患者饮水无呛咳，音调正常，未发生喉上神经损伤。,护理问题及措施,P5（7月23号）潜在并发症：手足抽搐：术后13日出现症状
9、。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。I：（1）限制高磷食物；（2）轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；（3）抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。O5:（7月27号）患者无面部、口唇、手足针刺感或麻木感，未发生手足抽搐。,护理问题及措施,P6（7月23号）潜在并发症：甲状腺危象 临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。I：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕
10、吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等O6:（7月26号）患者生命体征正常，未发生甲状腺危象。,护理问题及措施,P7（7月23号）疼痛（患者疼痛评分：4分）I: （1）术后12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛；（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度；（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉； (4)药物止痛，使用静脉镇痛泵，必要时应用止痛药。O7（7月26号）：患者诉能耐受疼痛（患者疼痛评分小于2分）。,护
11、理问题及措施,P8（7月23号）有管道滑脱的危险（颈部负压引流球）I： (1)向患者及家属交代引流球的位置及意义，防止患者自行拔管;(2)妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅;(3)观察引流液的量，色，性状并记录;(4)每日在无菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。O8：（7月27号）管道今日拔除，未发生管道滑脱。,健康宣教,心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不
12、同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。,健康宣教,治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿 瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊.,健康宣教,饮食护理 1. 饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。 2. 手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一剂，水煮，分2次服，至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。,健康宣教,3. 甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻,辛辣,煎炸食品,禁烟禁酒。节情志： 忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。还应该定期复查。 4.甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海参、 海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰利咽、软坚散结。,出院指导,伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线2周后进行颈部前后左右活动，可防止疤痕收缩。应食用低热量的食物，禁止食用辣椒，生姜，酒等刺激性食物。定期复查。,
