1、,护理查房 直肠癌口服化疗后的护理,香港大学深圳医院 临床肿瘤中心,目 标,疾病相关知识介绍,概念病因分型和扩散转移临床表现检查及诊断处理原则,概 念,直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。,直肠癌相关知识,直肠癌相关知识,国内流行病学特点：大多数为45岁左右，青年人发病有上升趋势,遗传因素,饮食与致癌物质,直肠慢性炎症（癌前病变）,病因,分型和扩散转移,大体分型 肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型 最常见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生 出血、
2、感染或穿孔，转移较早。浸润型 癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,分型和扩散转移,扩散转移直接浸润：膀胱、子宫、输尿管淋巴转移：最常见血行转移:沿门静脉系统转移至肝。种植播散;种植于腹膜或其他器官表面。,临床表现,症状,频繁便意、便前肛门下坠、里急后重和排便不适感。晚期下腹部痛,classification,item,粘液血便,最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便,肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细、排便困难等慢性肠梗阻症状,直肠刺激症状,粪便变细和排便困难,体 征,直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。,三检查
3、及诊断,四、辅助检查,直肠指检,大便隐血试验,血液检查,B超和CT检查,内镜检查,诊断直肠癌最直接和主要的方法 约的直肠癌患者于就诊时可通过直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。,1.直肠指检,2.大便隐血试验,高危人群的初筛方法及普查手段,3.内镜检查,是诊断肠癌最有效、可靠的方法，可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检,五、处理原则,手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。,健康教育,1. 疾病预防指导：定期进行体格检查，积极预防和治疗直肠的各种慢性炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生，预防和治疗血吸虫病；多进新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素
4、饮食，减少食物中的脂肪摄入量，避免辛辣、刺激性食物。2.参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。3.心理指导：指导病人运用适当的心理防御机制，保持乐观态度和良好的心理状态，以积极的心态面对疾病。 4.做好造口护理的健康宣教。5.疾病及用药指导：教会病人及家属早期识别并发症；合理用药，防成瘾；定期复诊,危险信号 直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号： 1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.
5、腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。,小 结,直肠癌最常见的类型：溃疡型直肠癌最常见的播散方式：淋巴转移直肠癌最常见的临床症状是：粘液血便诊断直肠癌最直接和主要的方法：直肠指检,病 例 导 入,患者基本情况 姓名：魏XX 性别：女 年龄：63y 入院时间：2014-6-11主诉：直肠癌术后12年余骶骨转移,现病史患者2002-04-01于外院胃肠外科行“直肠癌根治术”，术后病理不详，术后行6周期化疗，具
6、体方案不详，后一直定期复查。2013年09月无明显诱因下出现骶尾部疼痛，未予特殊处理，后疼痛逐渐加重，遂至我院复查，2014-6-01全身骨扫描示：骶骨放射性异常浓聚，考虑肿瘤骨转移。2014-6-02盆腔CT示：直肠癌术后改变，未见明显复发及转移灶。2014-6-11腰椎磁共振示：骶尾椎不规则异常信号，明显不均质强化，考虑转移瘤可能；腰骶椎退变。为进一步治疗，遂入住我科。病程中无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，饮食睡眠可，二便可，近期体重未见明显减轻。,一般情况 既往史：否认肝炎，结核等传染病史，有高血压史，口服利血平血压控制可，无糖尿病等慢性疾病史，有手术外伤史，否认输血史。 个人史：生
7、长于原籍，无疫水疫区接触史。 婚育史：已婚已育。 家族史：无相关病史。 过敏史：不详,体 格 检 查,一般检查,T：36.2，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/85mmHg。神清，精神可，发育正常；营养中等；呼吸平稳，自主体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无淤血，瘀斑。,专科检查,浅表淋巴结未及肿大，腹部见一陈旧性手术切口，切口愈合可，见一造瘘口，造瘘口无红肿及触痛，双下肢不肿，骶尾部压痛阳性，NS（-）,辅助检查 2013-6-01全身骨扫描示：骶骨放射性异常浓聚，考虑肿瘤骨转移。2014-6-02盆腔CT示：直肠癌术后改变，未见明显复发及转移灶。2014-6-11腰
8、椎磁共振示：骶尾椎不规则异常信号，明显不均质强化， 入住我科后行尿常规、血常规、生化常规、乳酸脱氢酶测定、心电图、CA199糖类抗原测定、癌胚抗原测定（CEA）。06.12癌胚抗原测定显示CEA：11.41（0-5ng/ml）06.13尿常规示WBC：236（0-28个/ul）,心理社会状况患者患有此病已经十余年，此次因转移瘤可能而入院，再加上伴有疼痛，患者心理上有点担忧。,诊断直肠癌术后骶骨转移,诊疗计划完善相关检查，选择最佳治疗方案。,病程介绍06.11入住我科，行常规检查06.13第一次使用化疗药物卡培他滨，化疗方案：卡培他滨（希罗达，xeloda）单药2500mg/m2/d 分2次口服
9、D1-14，3周一疗程，吃14天，休7天，同时给予止吐保胃抗骨转移等药物应用，化疗期间除轻度疼痛外无明显不适主诉。06.15患者出院。,四 护理诊断,疼痛 骶尾部疼痛与癌症病变，向周围浸润引起所致焦虑 与担心此次治疗效果有关有感染的危险 与化疗引起白细胞下降有关知识缺乏 缺乏卡培他滨相关知识潜在并发症 卡培他滨毒副作用,采取哪些护理措施呢？,P1疼痛 骶尾部疼痛与癌症病变，向周围浸润引起所致,目标：患者疼痛缓解或消失措施： 1.观察疼痛的特点，经常评估病人疼痛的强度、性质、部位及伴随症状，及时发现和处理异常情况。（表情图或数字分级法） 2.指导并协助病人减轻疼痛，教会病人一些放松和转移注意力的
10、方法（如深呼吸、听音乐等）。 3.保持环境安静舒适，减少对病人不良刺激和心理压力。 4.尊重病人认真倾听病人疼痛的感受，及时作出相应的回答，可以减少病人孤独无助感。 5.告诉病人稳定情绪有助于减轻疼痛。 6.遵医嘱用药（盐酸羟考酮Q12h+加巴喷丁胶囊QN） 评价： 患者疼痛缓解,P2 焦虑 与担心此次治疗效果有关,目标：患者的焦虑减轻措施： 1.加强巡视，给予心理疏导，多讲解服用卡培他滨成功的案例 2.尽量满足病人生理、心理上的需要 3.取得病人家属配合，指导其多关心、体贴病人 4.各项操作动作应轻柔、熟练，给病人以信任感，及时为病人提供有利于治疗的信息，增强病人治疗的信心。评价： 患者焦虑
11、减轻,P3 有感染的危险 与化疗引起白细胞下降有关,目标：患者住院期间未发生感染措施： 1.养成良好的卫生习惯。 2.保持室内空气新鲜，经常通风，室温适宜。 3.避免去公共场所，减少感染的机会。 4.给予饮食指导，加强营养，提高机体抵抗力，避免辛辣刺激饮食。 5.注意观察体温变化，早期发现感染征象。 6.遵医嘱及时使用升白细胞药物治疗，做好用药指导， 定期复查血常规。评价： 患者住院期间未发生感染,P4知识缺乏：缺乏卡培他滨知识,目标：患者能够了解卡培他滨药物相关知识措施： 1评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。2. 提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、示教室。3.学习开始
12、时，让病人及家属明确学习的目的。4. 让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。5.允许和鼓励学习者可自学有关知识。6.给以清楚，充分的解释和说明。7.使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。评价： 患者已大致掌握卡培他滨相关知识。,卡培他滨（希罗达）,是新型氟尿嘧啶类药物，属于抗代谢药，其代谢产物经肾排出。卡培他滨在体内经过三步酶促反应途径转化为活性分子5-FU后发挥抗肿瘤作用。 采用口服给药的方法，方便，患者不需住院。它能够模拟持续输注5-FU的抗肿瘤作用，并且由于其独特的代谢特点，使得药物在肿瘤部位优先活化，既增强疗效，又减少了毒性反应，治疗指数高于5-FU.有
13、过敏史者禁用：有严重副反应或对氟脲嘧啶过敏者禁用。禁用于已知二氢嘧啶脱氢酶（DPD）缺陷的患者。,P5潜在并发症 化疗毒副作用,目标：患者用卡培他滨期间未发生毒性反应措施： 1、预防性使用止呕剂，遵医嘱用药 2、必要时口服维生素B6、维生素B12营养神经治疗 3、患者反应强烈时告知医生，必要时减量或停药。 4、卡培他滨的代谢产物主要由肾排出，多饮水，保持尿量2000-2500ml/d。 评价： 患者用药期间未发生毒性反应,卡培他滨的不良反应,1.消化系统 最常见。为可逆性胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、腹痛等，但严重不良反应较少见。2.皮肤 综合多项国外大样本期研究，卡培他滨相关性手足综合征的
14、发生率多在，最高 亦有的报道。3.神经系统 头痛、感觉异常、味觉障碍、眩晕、失眠等较常见，但严重者少见。,卡培他滨的不良反应,4.心血管系统 可有下肢水肿，较轻且不常见。5.血液系统 少数病人可出现白细胞减少、贫血，一般较轻。 6.其他 疲乏、粘膜炎、发热、虚弱、嗜睡，均较轻。还可出现厌食、脱水等症状，严重者极少见。7.卡培他滨可能对胎儿造成损害，故不能用于妊娠妇女；使用该药的妇女也不宜妊娠；乳母要停止授乳。即使治疗结束，该药对生育也可能有影响。,卡培他滨特殊的不良反应,1、腹泻2、手足综合征,虽然不会威胁生命，但给患者带来疼痛和不适，可造成停药，引起化疗效果的降低，通过早期的观察，及时发现，
15、给予及时处理，做好心理护理及健康教育，可减轻或缓解症状，减轻患者痛苦，使患者较好的完成卡培他滨的治疗，促进患者早日康复。,腹泻,一、腹泻的原因：抑制了肠道内数量最大的细菌大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌。 二、分级及处理：发生2、3或4级腹泻，则应停用卡培他滨片， 直到腹泻次数减少到1级时再恢复使用。3级或4级腹泻后再使用本品时应减少用量。,1级,2级,3级,4级,腹泻的护理：,1、做好腹泻的观察，遵医嘱停、减药物。2、饮食调整：进优质蛋白、高热能低渣食物；如出现无力、疲劳或化验检查表明血钾下降，则易进高钾食物，如比目鱼、芦笋，也可以口服氯
16、化钾液体等药物；避免对胃肠道有刺激的食物，如饮酒、辛辣、过热和过凉等食物；少食多餐，每天至少进3000ml流质，逐渐改为半流质，直至普通饮食；,腹泻的护理,避免进食牛奶及其他乳制品及高渗性食物；出现脱水，应遵医嘱立即补充液体和电解质，使用标准止泻治疗药物（如洛哌丁胺）或皮下注射生长抑素（醋酸奥曲肽注射液）。必要时需降低给药剂量。3、直肠区黏膜和皮肤的护理：每次排便后用温水及软性皂清洗肛门，并用软纸吸干；表面涂用软膏，促使皲裂皮肤愈合；应用高锰酸钾液坐浴。,手足综合征的护理,手足综合征（HFS） ？ hand-foot syndrome,HFS也称为掌跖感觉丧失性红斑（PPE）:是手掌-足底发红
17、、感觉异常的皮肤病变。反应多具有自限性，是否具有累积性尚不明确，但再次给药后会再次出现。发生的确切机理尚不清楚。很多药物都可能导致HFS，但最常见与希罗达有关（卡培他滨相关性手足综合征发生率为一）。已证实为慢性剂量限制性毒性反应（毒副作用成为限制继续增大化疗药物剂量的主要原因，这些毒副作用即为化疗药物的剂量限制性毒性）。热和摩擦是恶化的重要原因。,HFS分级1级 手掌、足底轻微的皮肤改变（红斑、肿胀）或皮炎伴感觉异常（麻木感、针刺感、痒、烧灼感），但不影响日常活动,按医嘱口服维生素B6 50 mg次，3次d.,HFS分级2级皮肤改变，伴疼痛，轻度影响日常活动,2级医嘱暂停化疗，予维生素B6 1
18、00 mg次，3次d口服,3级溃疡性皮炎，有明显的组织破坏（如湿性脱屑、水疱、出血、水肿）伴剧烈疼痛，严重影响日常生活，患者可因剧烈疼痛无法行走，严重时可丧失生活自理能力。,按医嘱暂停化疗，予维生素B6 300 mg次，3次d口服,HFS的治疗,讨论啦、发生 HFS时如何护理手足局部？,接触热水、 运动和体力劳动 使用粗硬的织物 捆绑、拉扯的动作 接触化学洗涤剂 涂刺激性药物及乙醇、碘酒 戴乳胶手套 导致脱水的食品（咖啡因） 在日光直接照射 搔抓及撕去皮屑 辛辣刺激饮食 摩擦水泡,避免,衣物和鞋：宽松、柔软手、足：勿过热温水泡手10分钟后外涂润肤剂补充大量水分适当垫高上、下肢体，促进肢体静脉回流外出着长衣长裤，防晒霜,水泡：避免挤破，防止感染，局部消毒后用无菌针头抽出液体；已破裂水泡：清洁换药，抗生素；脚趾甲脱落，甲床渗出：生理盐水外洗，敷消毒油纱（尽量少换动油纱）,需要,回顾：化疗后的护理,指导病人调整身心，为下次治疗做好准备。卡培他滨的代谢产物主要由肾排出，多饮水，保持尿量2000-2500ml/d。清淡饮食，满足高蛋白、高维生素、热量丰富的要求，饮食稀软易消化、少量多餐，增强营养。定期复查。避免到人多处聚集，防止感冒和交叉感染。如果有高热、乏力、腹泻症状4次/天、手足疼痛，及时返院就诊。,Thank You,
