1、肌肉松弛剂的合理使用,演讲人：,长治市第二人民医院 Changzhi Second Peoples Hospital,2018/7/18,痉挛和挛缩,1,治疗方法与选择,2,常见抗痉挛药物,4,痉挛的定义,痉挛（spasticity)是上运动神经元损伤的一种临床表现，由于脊髓上位中枢的下行纤维对脊髓的抑制作用丧失，导致速度依赖的牵张反射亢进，表现为快速被动活动阻力增加,牵张反射弧,肌肉内肌梭受到牵张后脊髓灰质感觉神经元运动神经元肌肉收缩,牵张反射的调节系统,抑制系统 大脑抑制系统 脊髓抑制系统 非交互性b抑制（通过Golgi腱器） 突触前a纤维轴突间抑制 交互性a纤维抑制（来自拮抗肌） 回返式
2、Renshaw抑制,Group Ia and II sensory neuronsGroup Ib sensory neuronInhibitory interneuronAlpha motor neuronRenshaw cell,UMN综合症的特点,直接和间接下行皮质脊髓神经纤维受到损伤，导致各种各样的阳性和阴性体征和症状,Mayer NH, Esquenazi A. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003;14:855-883.,上运动神经元综合征（UMN）的常见病因,脑卒中脑瘫创伤性脑损伤缺氧脊髓损伤多发性硬化神经变性疾病,Mayer NH. Muscle N
3、erve. 1997;20(suppl 6):S1-S13.Sheean G. Expert Rev Neurotherapeutics. 2003;3:773-785.,UMN的阳性症状和阴性症状,阳性症状腱反射亢进阵挛痉挛Babinski征阳性伸肌痉挛屈肌痉挛共同运动模式联合反应,阴性症状肌肉无力精细动作丧失疲劳,脑卒中后痉挛,发病1个月痉挛发生率在4%-27%，发病3个月发生率在17%-46%发病3个月时评估，有痉挛的患者100%无力，而没有痉挛的患者只有50%无力,LBP中肌肉收缩普遍存在,纳入24例非特异性腰痛患者的横断面研究，观察持续疼痛强度、残疾以及睡眠质量与TrPs(触发点)之
4、间的关系。,TTH患者颅周肌紧张度明显增加,一项纳入60例TTH患者、223例正常受试者的研究，旨在分析肌肉因素在TTH中的作用研究结果显示：TTH患者斜方肌肌肉紧张度为11424 kPacm，颈后肌为9921 kPacm，均明显高于正常受试者(P0 01),挛缩,挛缩是指肌肉、肌腱、韧带长时间处于固定、紧缩的状态下，最终长度缩短，弹性下降，进而影响关节的活动范围和柔韧性,痉挛和挛缩,1,治疗方法与选择,2,常见抗痉挛药物,4,肌肉紧张度的临床评定量表,常用量表Ashworth量表测量肌肉紧张度的顺序量表(也叫等级量表)；评分范围0-4改良的Ashworth量表增加“1+”级别作为量表的最低评
5、分Tardieu量表用于测定以特定速度发生牵拉反应的等距量表,肌肉紧张度的临床评定量表,其他量表痉挛频率评分测定痉挛频率的顺序量表；评定每天腿痉挛的次数收肌紧张度用于测定特定肌群的肌张力的顺序量表；如为减轻腿内收姿势而接受治疗的患者的髋收肌,痉挛与挛缩的鉴别,Tardieu量表 肌电图镇静状态下检查局麻试验,去除诱发因素运动与理疗麻醉和神经溶解注射化学去神经注射全身用药椎管内用药神经-骨科手术神经外科手术,痉挛和挛缩,1,治疗方法与选择,2,常见抗痉挛药物,4,2018/7/18,长治二院药剂科,23,口服抗痉挛药物的适应症,适用于全身多部位的肌肉活动亢进,2018/7/18,长治二院药剂科,
6、24,口服抗痉挛药物的种类,作用于神经递质GABA药物：巴氯芬，苯二氮卓类，加巴喷丁单胺类药物：替扎尼定，可乐定抑制肌浆网内Ca2+释放的药物：丹曲林（硝苯呋海因）骨骼肌松弛药：妙钠（盐酸乙哌立松）,2018/7/18,长治二院药剂科,25,巴氯芬作用机制,是一种GABA的衍生物抑制单突触及多突触脊髓反射与GABAB受体结合与突触前受体结合，细胞膜超极化，钙离子内流受到抑制，导致兴奋脊髓的神经递质释放下降，运动神经元活性下降,2018/7/18,长治二院药剂科,26,巴氯芬作用机制,与a传入神经突触后膜结合，增加钾离子传导，突触后膜超极化，强化了突触前抑制与GABAB受体结合后可以抑制运动神经
7、元，降低肌梭的敏感性,2018/7/18,长治二院药剂科,27,巴氯芬的用法及用量,开始用量5mg10mg/d，分23次服用每周增加510mg，先增加晚上剂量，可减少副作用最大剂量为80mg/d，也有用至200mg/d,2018/7/18,长治二院药剂科,28,巴氯芬的疗效,用于MS患者：可降低痉挛，减少痛性肌阵挛的程度及频率，增加关节活动度，但增加了无力的程度用于SCI患者：可以减少屈肌阵挛用于脑卒中：获益小,2018/7/18,长治二院药剂科,29,巴氯芬的代谢,巴氯芬的半衰期为3.5小时部分通过肝脏代谢（15%）通过肾脏排泄,2018/7/18,长治二院药剂科,30,巴氯芬的副作用,嗜睡
8、镇静疲劳无力头晕共济失调肝功能损害,2018/7/18,长治二院药剂科,31,巴氯芬的撤药综合症,突然停药可以出现癫痫混乱幻觉肌肉张力反弹性增高,2018/7/18,长治二院药剂科,32,巴氯芬过量综合症,镇静觉醒水平低下呼吸抑制心动过缓低血压或高血压,2018/7/18,长治二院药剂科,33,巴氯芬口服注意事项,有肝肾功损害者用量增加缓慢定期复查肝功药物增量时先加在晚上，可以减少副作用,2018/7/18,长治二院药剂科,34,丹曲林的作用机制,是一种乙内酰脲衍生物唯一一种作用于肌纤维而不是在神经水平的抗痉挛药物抑制骨骼肌细胞肌浆网的钙离子释放降低了兴奋收缩偶联反应,2018/7/18,长治
9、二院药剂科,35,丹曲林的作用机制,丹曲林主要作用于梭外肌纤维，对梭内肌纤维影响较少对快肌纤维（FT，速度快，力量大，但易疲劳）影响大于慢肌纤维（ST，速度慢、力量小，但不易疲劳）,2018/7/18,长治二院药剂科,36,丹曲林的临床疗效,多发性硬化：降低痉挛、阵挛及肌肉张力对于脑卒中、脑瘫、脑外伤引起的痉挛也有疗效，由于主要作用于肌肉，中枢神经系统副作用少,2018/7/18,长治二院药剂科,37,丹曲林的用法及用量,起始剂量为25mg/d每5-7天每天的量增加25mg最大剂量400mg/d，分次服用,2018/7/18,长治二院药剂科,38,丹曲林的代谢,口服丹曲林的半衰期为15h服后3
10、-6h药物浓度达高峰主要经肝脏代谢,2018/7/18,长治二院药剂科,39,丹曲林的副作用,无力：因为主要作用于肌肉恶心腹泻感觉异常肝酶增高：见于2%患者，0.3%出现肝功能衰竭,2018/7/18,长治二院药剂科,40,服用丹曲林注意事项,定期复查肝功：服用前，服用后每隔3月复查一次,2018/7/18,长治二院药剂科,41,妙纳的作用机制,主要成分为盐酸乙哌立松妙纳作用于脊髓和上中枢神经系统妙纳对反射弧的大部分均起作用。脊髓传出神经元(和传出神经元)和肌梭冲动的传入。对反射弧各部分的作用可能都源自对CNS的作用属于中枢性肌松剂,2018/7/18,长治二院药剂科,42,妙纳的临床疗效,1
11、)改善下列疾病的肌紧张状态腰背痛(下腰痛)肩周炎2)由下列疾病引起的痉挛性麻痹脑血管病脊髓病变等3)紧张型头痛,2018/7/18,长治二院药剂科,43,用法及用量,开始剂量为25mg/次，3次/日3天后达到常规量50mg/次，3次/日最大剂量不超过400mg/日,2018/7/18,长治二院药剂科,44,妙纳的代谢,每天口服150mg后，其血浆浓度最大峰值7.5-7.9ng/ml，而达到此峰值时间在1.6-1.9小时半衰期为1.6-1.8小时,2018/7/18,长治二院药剂科,45,妙纳的副作用,胃肠道症状困倦乏力口感、恶心尿潴留、尿失禁、偶见肾功能异常,2018/7/18,长治二院药剂科
12、,46,服用妙纳注意事项,有过敏史、肝功能障碍者慎重给药老年人应适当减量孕妇慎用用药期间应注意观察血压、肝功能、肾功能和血象情况,2018/7/18,长治二院药剂科,47,替扎尼定的作用机制,替扎尼定是咪唑类衍生物属于中枢2肾上腺素能受体激动剂作用与脊髓及脊髓上中枢抑制脊髓中间神经元兴奋性氨基酸的释放,2018/7/18,长治二院药剂科,48,替扎尼定的用法及用量（疼痛肌痉挛）,起始剂量为2mg睡前服用维持剂量2mg tid如果患者不耐受，调整至患者耐受水平,2018/7/18,长治二院药剂科,49,替扎尼定的用法及用量（中枢肌强直）,起始剂量为24mg/d每3天每日量增加24mg总量不超过3
13、6mg/d，分3次口服,2018/7/18,长治二院药剂科,50,替扎尼定的疗效,解除LBP/TTH患者疼痛性肌痉挛，改善痛觉敏化，降低患者因服用NSAIDs造成的胃肠损伤多发性硬化：降低肌肉张力及肌阵挛发作频率脊髓损伤：降低肌肉张力及肌阵挛发作的频率脑卒中：可以降低肌肉张力脑外伤：可以降低肌肉张力与巴氯酚比较疗效类似，但耐受性好，且不会产生肌无力对脊柱炎、肩周炎、关节炎、CDH、偏头痛、三叉神经痛等有显著疗效,2018/7/18,长治二院药剂科,51,替扎尼定的代谢,替扎尼定的半衰期为2.5h服药1h后血药浓度达高峰经肝脏代谢为无活性的化合物经肾脏排泄,2018/7/18,长治二院药剂科,5
14、2,替扎尼定的副作用,镇静头晕低血压恶心、口干,2018/7/18,长治二院药剂科,53,服用替扎尼定的注意事项,定期检查肝功：服药前，服药后1、3、6个月，以后也要定期检查降压效果为可乐定1/30-1/40，轻微，但服用降压药的患者及低血压患者需分时段服用,替扎尼定有效改善腰背痛患者的肌紧张状态,2018/7/18,长治二院药剂科,54,一项纳入20例患有严重脊柱肌肉痉挛的住院患者的双盲试验，比较一种新型肌肉松弛药替扎尼定与安定的效果，其中10例患者接受替扎尼定，10例接受安定，治疗7天。观察两组患者的肌肉松弛效果及相关副作用。,替扎尼定有效改善腰背痛患者的疼痛状态,2018/7/18,长治
15、二院药剂科,55,一项纳入20例患有严重脊柱肌肉痉挛的住院患者的双盲试验，比较一种新型肌肉松弛药替扎尼定与安定的效果，其中10例患者接受替扎尼定，10例接受安定，治疗7天。观察两组患者的肌肉松弛效果及相关副作用。,替扎尼定有效保护腰背痛患者的胃肠道功能,2018/7/18,长治二院药剂科,56,一项多中心双盲，安慰剂对照，平行试验研究，纳入405例最近经历局部疼痛和临床上诊断为肌痉挛的患者，分别接受替扎尼定2mg 2次/日与双氯芬酸50mg/BID或安慰剂与双氯芬酸50mg/BID连续7日，比较替扎尼定加双氯芬酸与安慰剂加双氯芬酸对严重局部疼痛如腰痛患者的效果及胃肠道效果,替扎尼定治疗TTH效
16、果显著,2018/7/18,长治二院药剂科,57,1991年国外一项调查研究共纳入78例TTH患者使用替扎尼定治疗结果显示：良好改善头痛患者占31%，中度改善占35%，轻度改善占23%，无改善11%,替扎尼定治疗TTH有效降低头痛强度,2018/7/18,长治二院药剂科,58,一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛发生强度,替扎尼定治疗TTH显著减少头痛发生频率,2018/7/18,长治二院药剂科,59,一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果
17、显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛发生频率,替扎尼定治疗TTH显著减少头痛发生频率,2018/7/18,长治二院药剂科,60,一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛持续时间,2018/7/18,长治二院药剂科,61,鞘内注射巴氯芬,适用于口服药物无效的持续严重痉挛患者多用于脊髓损伤患者近几年用于脑卒中患者早期应用于不能步行的患者，近年来也用于能够步行的患者,2018/7/18,长治二院药剂科,62,鞘内注射巴氯芬的禁忌证,局部皮肤损伤胃肠道疾病,2018/7/18,长治二院药剂科,63,鞘内注射
18、巴氯芬的方法,在腹部皮下植入一输液泵：局麻，儿童需全麻通过一条管通入蛛网膜下腔微型注射泵的种类 程序化注射泵：通过电脑程序调整输入 速度 气动式持续注射泵：按预先设置好的恒定速度给药,2018/7/18,长治二院药剂科,64,鞘内注射巴氯芬的优势,脑脊液中巴氯芬的浓度明显增加：口服药1%的量鞘内注射后脑脊液中药物浓度仍为口服药的4倍由于从腰段注射，脊髓尾段与头段的药物浓度比例为4：1减少了对大脑的副作用,2018/7/18,长治二院药剂科,65,鞘内注射巴氯芬的试验,每天分别鞘内注射10，25，50，75，100ug巴氯酚观察1天的疗效疗效一般在注射后1-2h出现，4h达高峰，7-8h后消失,
19、2018/7/18,长治二院药剂科,66,鞘内注射巴氯芬的试验,在疗效达高峰时进行临床及功能评估如果疗效可疑，可注射生理盐水进行安慰剂对照每一个剂量观察1天如果试验满意，可植入鞘内注射泵植入注射泵后每3个月评估一次,2018/7/18,长治二院药剂科,67,鞘内注射巴氯芬的用量,开始剂量为25ug/d逐渐增加剂量至400-500ug/d报导最大剂量到1500ug/d鞘内注射巴氯酚的半衰期为5小时,2018/7/18,长治二院药剂科,68,鞘内注射巴氯芬的疗效,降低肌张力减少肌阵挛的频率减轻疼痛膀胱功能改善改善步态,2018/7/18,长治二院药剂科,69,鞘内注射巴氯芬的副作用,嗜睡头痛恶心无力低血压,2018/7/18,长治二院药剂科,70,植入泵的并发症,导管扭曲导管移位导管阻塞皮肤破损和感染脑脊液渗漏,2018/7/18,长治二院药剂科,71,鞘内注射巴氯芬的特点,用于严重痉挛的患者其它治疗无效价格昂贵！,结论,痉挛是上运动元损伤后常见的并发症痉挛既有害处又有益处只有当痉挛导致疼痛、功能障碍及个人卫生时才需要处理根据不同部位的痉挛选择相应的治疗方法,
