1、进展期胃癌发病部位及介入治疗的疗效分析,目的 研究进展期胃癌的介入治疗及其疗效。材料与方法 对212例进展期胃癌进行介入治疗。对贲门癌经胃左动脉和左膈下动脉或脾动脉进行化疗灌注和胃左动脉栓塞；对胃体小弯侧癌经胃左、右动脉或肝总动脉，对胃大弯侧癌经胃十二指肠动脉、胃网膜右动脉或脾动脉化疗灌注；对胃窦癌经胃十二指肠动脉或对胃网膜右动脉中段栓塞后进行化疗药物灌注。对胃癌复发和残胃癌经腹腔干和肠系膜上动脉化疗灌注。结果 对未手术可随访的193例胃癌的疗效为贲门癌CR+PR53.13%，胃体癌CR+PR 44.44%，胃窦癌CR+PR 10%,胃癌复发和残胃癌CR+PR 0 。贲门癌与胃体癌有效率相比（
2、P0.25），二者无差异。贲门癌与胃窦癌相比（P0.05）及胃体癌与胃窦癌相比（P0.05) while there were significant differences both between gastric cardia cancer and gastric antrum cancer and between gastric body cancer and gastric antrum cancer (p0.05). After therapy 1 year and 2 years survival rate were 81% and 56% respectively. Conclu
3、sion The interventional therapeutic effect of advanced gastric cancers is different due to the different places of the lesions. The curative effect of gastric cardia cancer and gastric body cancer is better while that of gastric antrum cancer, recurrent cancer and remnant gastric cancer is worse.Key
4、 words gastric cancer; arterial perfusion; chemoembolization; curative effect,前言,胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，据2000年资料统计，全球每年新发胃癌87万例，占所有新发癌症的9%，仅次于肺癌、乳腺癌、和结肠癌居第4位。每年约有64万人死于胃癌，居癌症死亡的第2位。大多数胃癌一经发现常常为晚期，仅有40%的就诊患者能够进行手术治疗，即使进行完全手术切除，它的复发率也非常高。介入治疗为近来兴起的新的治疗方法，它由于创伤小、疗效好、并发症及副作用小的特点得到广泛发展。,1 材料与方法1.1 一般资料 212例胃
5、癌中男126例，女86例，年龄，2080岁，发生部位见表1。212例胃癌均经胃镜活检证实,管状腺癌129例、乳头状腺癌49例，低分化腺癌21例、印戒细胞癌7例、未分化腺癌4例、腺鳞癌2例。 212例经气钡双对比造影诊断，Borrmann型143例，Borrmann型9例，Borrmann型47例，Borrmann型3例。有影像学诊断的肝转移81例，胰腺转移2例，腹腔淋巴结转移103例，纵隔淋巴结转移1例，腹膜转移3例。肾上腺转移5例。,1.2 介入治疗方法 插管导管46F，RLG, Cobra，RH，微导管应用15例。插管血管：对贲门癌插管胃左动脉和左膈下动脉或脾动脉；对胃体小弯侧癌插管胃左动
6、脉，胃右动脉或肝总动脉，对胃大弯侧胃体癌经胃十二指肠动脉，胃网膜右动脉或脾动脉；对胃窦癌插管胃十二指肠动脉、胃右动脉或超选择插管胃网膜右动脉中段用明胶海绵23条栓塞后退管至胃十二指肠动脉灌注；有肝转移者于肝动脉进行化疗栓塞，栓塞灌注完毕后退管至腹腔干灌注1/3药物，有腹膜腔转移者经抽腹水后经腹膜腔注入顺铂，有其它转移者给予相应的动脉化疗。贲门癌介入治疗前行食道带膜防反流支架置入7例。介入治疗1次者63例，2次者58例，3次者75例，4次者11例，5次者4例，6次者1例。,1.3介入治疗用药 化疗方案：1.阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）+顺铂（DDP）或卡铂（CBP）+5-FU。2.AD
7、M（或EADM）丝裂霉素（MMC）+5-FU。3.5-FU+甲酰四氢叶酸钙+DDP（或CBP）。药物用量：ADM（或EADM）30mg50mg，MMC12 mg 16 mg，5-FU 0. 51.5 ，DDP60 mg 80 mg（或卡铂200 mg 400 mg），甲酰四氢叶酸钙（CF）100 mg 200 mg。栓塞剂配制：国产40%碘化油或超液态碘化油4ml10 ml与MMC 4mg8mg或ADM（或EADM）20mg30mg混合成乳剂。贲门癌碘油栓塞67例，有潜血实验阳性者用2mm2mm2mm栓塞末梢,用1mm1cm明胶海绵条栓塞主干。,1.4 介入治疗术后复查 16例介入治疗后714
8、天手术切除。术后进行胃镜下活检31例。未行外科手术切除的196例于介入治疗后一月进行气钡双对比造影检查，碘油栓塞者于介入治疗后3天和25天分别进行服水后CT平扫。6个月后3例失随访。,1.5统计学处理 以百分率表达计数资料，统计学组间比较采用X2检验，P0.25），贲门癌与胃窦癌相比（P0.05），胃体癌与胃窦癌相比（P0.25）无显著差异性。贲门癌与胃窦癌相比（P0.05）及胃体癌与胃窦癌相比（P0.05）有显著差异性。结果显示胃癌的发病部位及血供特点与治疗效果之间存在一定的联系。,文献认为胃癌动脉内化疗后主要通过抑制肿瘤细胞的增生并诱导其凋亡而使肿瘤组织坏死，并证实胃癌动脉内化疗后肿瘤细胞
9、的凋亡指数明显高于局部动脉化疗者，通过抑制胃癌的生长，提高患者的预后45。我们在介入治疗术后的31例活检和16例介入治疗后手术的病理显示肿瘤组织大片坏死，并且大、小弯侧淋巴结有较多坏死。近几年的临床研究显示，对已经诊断晚期胃癌合并邻近脏器转移（肝、胰）淋巴结转移或侵入，不能手术的患者，行全身及局部动脉灌注化疗，显示患者的生存时间延长并在治疗中保持一个较好的生活质量6。,3.2胃癌肝转移介入治疗 由于胃癌晚期易形成肝转移，而胃癌肝转移大多为动脉少血供，门静脉也参与了供血，胃动脉灌注化疗药物后尚经门静脉回流，所以，经胃动脉灌注化疗药物灌注对肝转移及潜在的肝转移的治疗价值增大。申宝中等7对18只家兔
10、灌注氟尿嘧啶，5分钟后动脉灌注组胃组织药物浓度高于静脉组11倍，动脉灌注组门静脉血药浓度亦明显高于静脉组的门静脉血药浓度，经胃左动脉灌注化疗药物在胃组织及门静脉的药物浓度在较长时间内维持相对高的水平，而且能使局部药物相对集中，可以在很大程度上提高疗效。Kosaka等8在125例的静脉和动脉灌注化疗的对比研究后，推荐胃癌合并肝转移进行动脉内灌注化疗。,3.3胃癌经动脉化疗栓塞的意义 胃癌的栓塞中，常用的栓塞剂为明胶海绵、及碘化油和化疗药物的混悬剂，碘化油携带的化疗药物不仅起到化疗药物的缓慢释放作用，持久杀灭癌细胞，尚能进入到胃癌的肿瘤组织和转移的淋巴结中，造成肿瘤组织和淋巴结的缺血坏死。但我们的
11、病例显示，胃癌碘化油的沉积与原发性肝癌的碘化油沉积明显不同，数天后透视观察和1月后CT平扫胃组织及其转移的淋巴结中已无碘化油沉积或仅有少许碘化油沉积，这一现象值得进一步研究。明胶海绵栓塞胃左动脉后可减少血流对碘化油的冲刷，使碘化油较长时间存留于肿瘤组织中，并能预防可能发生的消化道出血。,由于胃组织为空腔脏器，动脉内化疗及栓塞能否引起穿孔，人们对此有所顾虑。苏秀琴等9在对31只新西兰大白兔的胃左动脉丝裂霉素明胶微球（MMC-MS）栓塞的实验研究中观察到MMC-MS主要栓塞于黏膜、黏膜下层血管，引起水肿和局灶性细胞脱落、糜烂，随着MMC-MS降解，4周时局部损伤修复。本组在贲门癌栓塞后，出现了1例
12、大出血死亡病例，考虑为栓塞后肿瘤坏死脱落所致。所出现的消化道穿孔均为胃体Borrmann型即溃疡型癌，并且仅进行了化疗灌注。所以对该型的介入治疗应谨慎，术后给予胃黏膜保护剂及止血处理是必要的。,随着分子生物学的发展，人们对基因的深入了解，肿瘤生长、转移与血管生成之间的关系已被阐明，许多以血管生成为靶点的抗癌新药得到发展，用基因预测胃癌的治疗效果，开发出适合胃癌个体化的治疗方案10。,参考文献,1 Buonadonna A,Lombardi D,De Paoli A,et al.Adenocarcinoma of the stomach:univariated and multivariate
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