1、急性脑卒中急诊救治,中国脑血管病防治指南2005AHA心肺复苏与心血管急救指南2005AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2007ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2006首都医科大学宣武医院急诊科 秦俭,急性脑卒中的急诊救治,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南脑卒中生存链,迅速的EMS急救服务派遣,迅速的EMS系统转运，并事先通知接诊医院,迅速的院内诊断和治疗,迅速识别脑卒中警报征象，及时作出反应(译者：呼叫),从院前急救到医院救治7个环节（7D）,Detection(发现) Dispatch(派遣) Delivery(运送) D
2、oor(进门) (到达急诊科与紧急分诊) Data(资料) Decision(决策) Drug (给药)争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。,急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,1. 确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊 注意:脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状一旦认为可能脑卒中,立即呼救,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧；突然意识混淆，说话或理解困难，突然单眼或双眼视物模糊，突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失，原因不明的突然剧烈头痛,0分钟,急性脑卒中的急诊救治 200
3、5年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,2. 严格的EMS评估和及时作出反应*第1，2步应在10分钟内完成,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧进行院前脑卒中评估(推荐2种量表)确认患者尚属正常的最后时间运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行预先通知接诊医院在可能的情况下检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72,面瘫(请病人呲牙或微笑) 正常两侧面部运动对称 异常一侧面部运动不如对侧好上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒)
4、正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) 异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) 正常患者言语流利而且用词准确 异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语,关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。 若各项为“否”，按常规治疗流程进行。 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS
5、评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。,项目 是 未知 否1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床? 5血糖在60-400mgdl 之间 6以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? ,对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南3. 即刻总体评估和急救-急诊科,评估气道，呼吸和循环状况；生命体征低氧时给氧建立静脉通路，采血标本检测血糖，
6、必要时处理进行神经系统评估通知脑卒中小组预约急诊头部CT扫描做12导联心电图,10分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估5. 确认（CT检查）是否有脑出血,患者既往史确认发作时间进行神经系统检查(NIHSS或CNS) 分析CT结果,25分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 无出血 出血 否 是,7. 请神经内科或神经外科会诊若无法处理考虑转诊,6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法纤溶疗法用前评估反复进行神经系统检查：神经系统异常是否迅速恢复至正常？,8.是否可以使用纤溶
7、疗法?,10. 同患者或家属讨论风险受益比若接受- 给tPA 24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物,9.阿斯匹林,11. 开始卒中常规治疗有条件可收入卒中单元检测血压检测神经系统状况，若恶化急查CT检测血糖，必要时处理开始支持治疗，治疗其它疾病,45分钟,60分钟,卒中急救流程,NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟60分钟,2. EMS评估和及时反应,4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5. 确认是否有脑出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6. 无出血-可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？
8、,8. 是否可以溶栓？,10. 是！溶栓知情交待-溶栓,9. 否，给阿司匹林,11. 开始卒中常规治疗,常见急性脑卒中的类型,缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血,急性脑卒中-有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：,卒中单元,溶栓,抗凝治疗,抗血小板治疗,脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定！医疗机构需做出快速反应。 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、
9、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),“急诊绿色通道”的涵义,没有公认的“急诊绿色通”道定义急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺；急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；急诊绿色通道必须以制度做保证；急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件；急诊绿色通道的内容不能随意改动；急诊绿色通道只有相对性的，没有绝对的,急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段：出现症状到呼叫急救院前急救（接听、启动、派遣、转运）院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院),脑卒中的院前处理及转运EMSS的作用,城乡急救指挥调度中心（专家
10、组支持）,家庭单位社区,急诊科,卒中单元,现场,医院,现代化急救的保障EMSS,EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？EMSS的核心是理念EMSS的理念来自社会需求和科学发展观EMSS由软件和硬件两部分组成EMSS硬件是前述的三大部门EMSS的软件是理念+流程+技术EMSS理念的载体是人EMSS必需有一个高级神经系统- -有权威的指挥中心专家组和信息网络,救护车-级别、装备和功能,院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息,神经症状出现的时间 确定神经症状的性质 肢体或面部的无力 说话不清或异常语言 有意识障碍-格拉斯哥（Glasgow）评分 语言 眼运动 运动反应 近期患病、手术或外伤历史 近
11、期用药史,EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识,A 气道- 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入危险B 呼吸- 氧饱和度 (达不到90%者机械通气支持) - 使通气保持正常C 循环- 开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖 - ECG - BP查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗高颅压、发热、抽搐,EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识,应该具备或做到:卒中症状发生资料(时间, 进展, 危险因素)家属或保姆或目击者随同通知卒中单元/ER的接诊小组,EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识,不应该做的:对可疑病例不
12、优先不必要的镇静轻易降低血压延误转移到卒中中心输入葡萄糖(除非有低血糖)容忍低氧和通气不足给大量液体忽略家庭成员 卒中单元/ER需要他们,到 达 急 诊 科急诊诊断及处理,尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。 典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征。 神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。应排除其他系统疾病。,急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中发病220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗;一般认为
13、入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南,（1）如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压6080 mmHg（3）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降
14、低血压（例如，平均动脉压110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），每隔15 min做一次临床复查,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南,脑内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药注：NA：不适用；* ：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625 mg,降低颅压,保持良好的体位以避免静脉压迫；头抬高20-30；避免静脉内输入低渗溶液；维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速
15、尿40-60mg/次；对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。,血糖控制,有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。,体温控制,体温37.5应予治疗。高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。,其他支持治疗,病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。一般卒中病人需要每小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量。对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意
16、其呼吸抑制作用；不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。,急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中发病1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,溶栓药物治疗方法 尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。 r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。,脑
17、梗死 的治疗 -溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂如拉贝洛尔、-受体阻滞剂如压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,
