1、类风湿关节炎的颈椎受累,北京大学第三医院刘湘源,背 景,一个故事(株洲市中心医院李敬扬教授):单位同事患RA并颈椎受累, 因寰枢关节脱位压迫脊髓突发死亡北医三院骨科:全国颈椎疾病诊治水平全国排列第一(完成手术600例),RA颈椎受累值得重视,发生率不低:17-88%(我院11.6%)，差别与人种等有关若无任何干预,50%一年内死亡,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,何为类风湿关节炎的颈椎受累？,符合
2、RA分类标准出现颈痛或神经根刺激症状无明确外伤史影像学: 颈椎脱位或不稳定,诊治中的七大关键点,关键点1,有无颈椎受累首选武器: 开口位、中立侧位和屈侧位X线片最大关注点: 不同体位X线片下的前环枢间距值(ADI,齿状突前缘与环椎前弓后缘距离)正常值:任何姿势下成人3mm(儿童5mm,颈部屈伸变动范围3mm,寰枢椎前半脱位,后环枢间距,ADI=齿状突前缘与环椎前弓后缘距离,不同体位下ADI变化值判定寰枢椎不稳,寰枢椎不稳,(可复性,难复性,骨性脱位）,中立侧位片ADI正常,而屈侧位大于3mm,Kauppi M, et al. Sensitivity of lateral view cervic
3、al spine radiographs taken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatoid diseases. Clin Rheumatol,1998,17:511-4.,关键点2,以下情况做MRI和CTX线片不明确临床症状与X线表现不相符合X线明显异常,需要手术MRI最有利于了解: 有无脊髓和延髓受压CT片最有利于了解: 旋转半脱位和侧向脱位,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthrit
4、is. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,寰枢关节向前半脱位MRI像,T2加权轴位:环椎弓(长箭头)从齿状突(短箭头)向前移位1cm,颈髓(箭)从前方受压,1cm,受压部位,寰枢关节前脱位MRI像,引起脊髓受压, 脊髓软化,寰枢关节旋转脱位需经CT证实,约占9%可能与单侧寰枢椎损伤伴横韧带断裂有关观察到侧块移位,右侧块前移,左侧块后移,关键点3,最常见为寰枢关节向前半脱位和不稳定,需要积极的外科治疗较少出现下段颈椎受累(以保守治疗为主),Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rh
5、eumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,解释和说明,最常见:上段颈椎,即寰枢半脱位(11%-46%)和不稳,其中有向前(75%)、侧向(920)、齿状突垂直(435)、旋转和后脱位等较少:下段颈椎(7%-29,见于晚期,多个颈椎前突畸形)和其他椎体,上段颈椎=C1C2;下段颈椎=C3C7,我院的研究,94.8% （37/39）,17.9% （7/39）,2.6% （1/39）,5.1% （2/39）,主要治疗为手术,寰枢关节不稳或脱位(不论是否脊髓病),一旦发现尽早手术下颈椎不稳定一般不手术,少数脊髓或神经根压迫者手术,Naza
6、rinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,RA寰枢关节脱位主要根据能否复位选择不同手术,动力位片,脱位,I: 不稳定,重建 CT,全麻牵引实验,经口松解,脱位、无骨性融合,II: 可复性脱位,III: 不可复性脱位,IV: 不可复的骨性脱位,寰枢关节骨性融合,成功,失败,腹侧减压,后路固定,后路固定,无法复位,可复位,腹侧减压+固定,能复位者选用的枕颈固定术,不能复位者选用的腹侧减压术（手术前后）,关键点4,齿状突
7、垂直脱位发生率第23位致命并发症需紧急处理,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,RA的齿状突垂直脱位,枕骨、枢椎的上关节突和环椎椎体骨侵蚀,枢椎受破坏的关节塌陷,颅骨下沉,压在上段颈椎上引起脑干受损,导致脊髓感觉、运动功能缺失伴颅神经(主要为第9、10和11对)功能障碍,为致命并发症,需紧急处理,寰枢关节侧位解剖图,硬 颚,齿状突,寰椎前弓,枕 骨,滑 膜,横韧带,寰椎后弓,脊髓腔,chamberla
8、in线,chamberlain线: 硬腭后缘与枕骨大孔后上缘联线正常者齿突低于或等于此线, 若高于3mm以上,即为齿状突垂直脱位,RA齿状突垂直脱位的X线片,颈椎侧位:齿状突垂直上向移位,Chamberlain线,过中线的线性断层：齿状突向上移位,齿状突最上方很难看清楚,RA齿状突垂直脱位的X线片,Redlund-Johnell法更清楚(中立侧位片)从硬腭后缘与枕骨下连线，计算第2颈椎椎体下方到该线距离（与齿状突长轴平行）正常值:男性34mm, 女性29mm,Redlund-Johnell I, et al.Radiographic measurements of the craniovert
9、ebral region. Designed for evaluation of abnormalities in rheumatoid arthritis. Acta Radiol Diagn (Stockh),1984,25:23-8,RA的齿状突垂直脱位的MRI,齿状突糜烂，齿状突上方突入枕骨大孔，引起椎管狭窄,血管翳(齿状突和前弓间),活动性血管翳,矢状位 STIR,T1加权,纤维血管翳,关键点5,最常见表现为颈痛和枕骨下区痛无任何症状不能排除颈椎的受累,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheum
10、atoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,受累部位不同产生相应症状,枕大神经受压：颈痛和枕骨下区痛(最常见)椎动脉受压：头晕或视力障碍脊髓或延髓损害: 肢体麻木,四肢无力,颈肌萎缩,手指精细动作障碍,行路不稳及踩棉花感延髓缺血:四肢运动麻痹及吞咽困难,病程长者有缓慢进行性肩胛带、上肢及手内在肌萎缩,不同的颈椎脱位出现神经损伤不同,易出现神经并发症的高危因素,前环枢间距(ADI)3mm后环枢间距(PADI)14mm垂直脱位,特别是合并任何程度的寰枢椎前脱位下段椎管直径2年RA者均行颈椎X线片间隔2-5年拍片一次,Nazarinia M1,
11、 et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,关键点6,颈椎受累的风险因素病程长: 随病程延长而增高45岁前发病 (OR=2.26)长期用激素病情严重(最密切):类风湿结节及手足小关节严重进行性骨破坏(OR=2.22)；RF阳性及发病时CRP高,Joaquim AF1, et al.Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis - A systematic review. Auto
12、immun Rev, 2014 Aug 22. pii: S1568-9972(14)00158-X. doi: 10.1016/j.autrev.2014.08.014.,半脱位组CRP阳性率更高,半脱位组CRP水平更高,关键点7,寰枢椎脱位主要发病机制:滑膜组织增生引起韧带松弛、齿状突骨折、破坏或侵蚀,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,RA的颈椎受累机制,滑 膜,脊髓,齿状突,横突孔,环椎前弓,
13、环椎横韧带,黄韧带,环椎上 关节突,前,后,RA齿状突的破坏,MRI (A) 和CT (B)滑膜血管翳(A)已引起齿状突糜烂(B),RA颈椎受累MRI的T2加权,齿状突(低信号)周围血管翳(P),因侵蚀而不规则(箭头)。环齿前间隙轻度增宽(实线),环枢椎垂直半脱位,主要关键点总结,最常为寰枢关节前半脱位和不稳定,需积极外科治疗判断寰枢关节半脱位和不稳定最有效简便法：颈椎X线片看ADI值齿状突垂直脱位为致命并发症, 需紧急处理最常见表现为颈痛和枕骨下区痛,无症状不能排除颈椎受累,关注中国风湿病公众论坛,微信号:liuxiangyuan2013-10个人微信号:liuxiangyuan2014,Chamberlain,McGregor,ADI,
